Сдавливающий перикардит описан о литературе под различными названиями: констрикивный, компрессионный, облитерирующий, спаечный, анкилозирующий, панцирное сердце и т. д. В отечественной литературе используются главным образом дна термина — слипчивый и «сдавливающий» перикардит. Само по себе слипание малоизмененного перикарда с эпикардом не ведет практически к нарушению сократительной функции сердца, поэтому термин «слиичивый» перикардит неудачен. В основе заболевания лежат рубцовое изменение перикарда, его утолщение, что создаст вокруг сердца малоподвижную или неподвижную оболочку, прочно сросшуюся с эпикардом. В результате происходит сдавление сердца, т. с. затрудняются его систола и диастола.
Таким образом, термин «сдавливающий» перикардит отражает сущность патогенеза данного заболевании.
Наиболее частой причиной перикардита являются ревматизм и туберкулез. Кроме того, данное заболевание может быть вызвано сепсисом, пневмонией, травмой сердца и перикарда. Воспалительный процесс в перикарде служит местным проявлением общей инфекции, реже — результатом перехода инфекции из окружающих органов. У большинства больных процесс образования сдавливающего перикардита начинается с острого экссудативного воспаления. В дальнейшем экссудат частично всасывается, а оставшийся фибрин замещается грануляционной тканью, которая постепенно превращается в соединительную, а затем в рубцовую. Позднее рубцовая ткань гиалинизируется. сморщивается и о ней часто откладывается известь. В случаях обызвествления перикарда говорят о панцирном сердце.
Рубцовые изменения в сердечной сумке наиболее выражены на участке, покрывающем правое предсердие и правый желудочек. Менее плотным остается перикард в области левого желудочка.
Механизм нарушения кровообращения при хроническом сдавливающем перикардите сложен. Большинство исследователей считают, что при этом заболевании нарушается преимущественно диастолическое наполнение желудочков, в результате чего уменьшается их систолический объем. Существенную роль в нарушении сердечной деятельности играют также изменения в миокарде. Они развиваются в результате перехода воспалительного процесса с перпкарла на миокард и сдавлепия коронарных сосудов утолщенным перикардом. В свою очередь снижение кровоснабжения миокарда приводит к дистрофическим изменениям его.
Жалобы больных сдавливающим перикардитом связаны с хронической сердечной недостаточностью. Наиболее частыми из них являются: одышка, общая слабость, сердцебиение, увеличение объема живота, отеки нижних конечностей, иногда боли в области правого подреберья, связанные с увеличением печени. Одышка определяется в первую очередь низким сердечным выбросом, а также изменениями миокарда. Она возникает главным образом при физическом напряжении и очень редко наблюдается в покое. Важно отмстить, что одышка при сдавливающем перикардите всегда менее выражена, чем у больных с приобретенными пороками сердца. Увеличение живота нередко служит основной причиной обращения больных к врачу. Относительно рано больные начинают замечать отеки на нижних конечностях, туловище и лице.
При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз губ, одутловатость лица, пульсация и расширение вен шеи, увеличение живота. Указанные изменения связаны с венозной гипертензией о системе верхней и нижней полых вен. Очень характерным признаком сдавливающего перикардита является ослабление, а тем более отсутствие верхушечного толчка. Исследование необходимо проводить в положении больного на левом боку. Окруженное ригидным плотным перикардом сердце «молчит». Границы его обычно в пределах нормы. Значительное увеличение сердечной тупости для сдавливающего перикардита не характерно, так же как сердечные шумы. Почти у всех больных можно обнаружить асцит. Как мы уже указывали, увеличение живота (асцит) нередко бывает первый видимым признаком заболевания, который вынуждает больного обратиться к врачу.
Асцит может достигать больших размеров. В этих случаях при пункции живота эвакуируют 10 л и больше жидкости. Патогенез асцита не совсем выяснен. Основными причинами его развития являются, очевидно, псевдоцирроз печени н связанное с ним нарушение венозной и лимфоциркуляции. Важную роль играет и гипоксия.
У больных со сдавливающим перикардитом, как правило, наблюдается увеличение печени. Оно связано с застоем крови. Поверхность печени обычно гладкая, край ее закруглен, пальпация безболезненна. Патогенез увеличения печени при сдавливающем перикардите впервые описал Пик в 1896 г. Он квалифицировал изменения в печени как псевдоцирроз. Один из признаков сдавливающего перикардита называется псевдоцирроз Пика. Правомочность названия псевдоцирроз очевидна, если учесть, что у большинства лиц после успешной субтотальной перикардэктомии размеры печени приходят н норму и вместе с этим восстанавливается ее функция. При сдавливающем перикардите на ЭКГ наблюдаются снижение вольтажа зубцов, смещение интервала 5—Т и появление отрицательных зубцов Т в трех стандартных отведениях.
Одним из наиболее ценных методов диагностики сдавливающего перикардита является рентгенологическое исследование грудной клетки, которое производят обязательно в различных проекциях. Характерными признаками заболевания являются уменьшение амплитуды пульсации сердца, отсутствие дифференциации дуг и обызвествление перикарда. Последний рентгенологический признак бесспорно указывает на сдавливающий перикардит. У большинства больных регистрируют повышение венозного давления, что связано в первую очередь с компрессией сердца. При этом можно отметить некоторый параллелизм между уровнем венозного давления и степенью недостаточности кровообращения.
Таким образом, сдавливающий перикардит имеет свою клиническую картину н ряд патогномоничных признаков (неуволиченные размеры сердца, обызвествление перикарда, повышение венозного давления, асцит, псевдоцнрроз Пика и т. д.). Обычно распознать это заболевание нетрудно. Сдавливающий перикардит необходимо дифференцировать в первую очередь с пороками сердца. Для последних характерны большая олышка, увеличение размеров сердца, наличие шумов. Часто сдавливающий перикардит принимают за заболевание печени, которое сопровождается асцитом. Другими словами, увеличение печени (псевдоцнрроз) при перикардите квалифицируют как истинный цирроз. Необходимо помнить, что истинный цирроз, как правило, сопровождается сплепомегалией. У больных сдавливающим перикардитом мы ни разу не наблюдали отчетливого увеличения селезенки.
В случае диагностических трудностей следует выполнить спленонортографию, которая позволит исключить у больного синдром портальной гинертензии.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
