Стеноз митрального отверстия. Клиника и диагностика митрального стеноза
Митральный стеноз — наиболее частый приобретенный порок сердца, составляющий почти 90% пороков ревматической этнологии. Митральный клапан представляет собой сложное образование, состоящее из створок, сухожильного кольца, папиллярных мышц и хорд. Патологический процесс неоднородно поражает элементы этого анатомического образования, что обусловливает разнообразие клинических форм порока. Сужение митрального отверстия может быть вызвано не только «спаянием» комиссур, но и поражением фиброзного кольца, спаянном между собой хорд. Зачастую результатом патологического процесса является сочетание стеноза н недостаточности митрального клапана у одного и того же больного.
В 1959 г. нами предложена хирургическая классификация митрального порока сердца, показывающая степень выраженности стеноза и недостаточности митрального клапана: I группа — резкий митральный стеноз без сопутствующей недостаточности (чистый стеноз). Суженнс митрального отверстия до 0,4—0.6 см в диаметре. II группа — выраженный митральный стеноз (митральное отверстие 0,6—1 см при сопутствующей умеренной недостаточности). При этом регургитация (струя обратного тока кронн) небольшая и ощущается пальцем хирурга только непосредственно над митральным клапаном (I степень регургитации). III группа — митральное отверстие диаметром 1—1,8 см. Выраженная регургнтация. ощущаемая хирургом на середине полости левого предсердии (II степень регургитации).
Эту группу можно охарактеризовать как комбинированный митральный порок сердца со стенозом н недостаточностью, выраженными в равной степени. IV группа — «чистая» митральная недостаточность. Струя регургнтации определяется в ушке левого предсердия. V группа — резко выраженный митральный стеноз, сочетающийся с поражением других клапанов, чаще аортального.
Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка. Одышка—симптом всех видов сердечной недостаточности. Это признак того, что сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кровоснабжении и поддержании достаточного газообмена. Возникновение одышки связано с уменьшением минутного объема сердца и нарушением механизма внешнего дыхания. Обследуя больных, следует выяснить объем физической нагрузки, переносимой без одышки. Интенсивность ее зависит от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение — второй почти постоянный признак митрального стеноза служит проявлением компенсаторного механизма, включающегося вследствие уменьшения минутного объема сердца.
Кровохарканье и отек легких — признаки, которые встречаются значительно реже, но типичны для митрального стеноза. Кровохарканье возникает в связи с резким застоем в легочных венах, расширением и разрывом вен подслизистого слоя бронхов. Другой причиной кровохарканья может являться ревматический васкулит сосудов легких. Внутрикапилляриое давление повышается, нарушение газообмена нарастает. Гипоксия усиливает проницаемость стенок сосудов и поступление в альвеолы жидкой фракции крови, что приводит к отеку легких. Отеки чаше бывают при II стадии нарушения кровообращения, когда функция правого желудочка достаточно хорошая.
Из других признаков митрального стеноза заслуживают упоминания кашель, зависящий от застойного бронхита, и боли в области сердца (непостоянный признак), связанные, по-видимому, со сдавленном левой венечной артерии увеличенным левым предсердием и расширенной легочной артерией. Возможной причиной болей в сердце является и недостаточный кровоток по венечным артериям при уменьшении минутного объема крови. Общая слабость — частая жалоба больных с митральным стенозом. Причина ее—хроническая гипоксия организма, в частности скелетной мускулатуры.
Симптомы митрального стеноза не всегда одинаковы. В типичных случаях отмечаются бледность кожных покровов с цианозом губ. В IV стадии нарушения кровообращения очень часто появляется мерцательная аритмия. Мерцание предсердий изменяет аускультативную картину и усложняет диагностику порока. Встречаются случаи афонического порока. Шумы в сердце отсутствуют при резких стенозах митрального клапана.