Недостаточность митрального клапана. Клиника и диагностика недостаточности митрального клапана
Ревматический процесс иногда вызывает значительные изменения митрального клапана в виде склероза створок, поражения фиброзного кольца или подклапанных образований (укорочение хорд, спаяние их, склероз папиллярных мышц), что приводит к нарушению замыкательной функции митрального клапана и клиническим проявлениям недостаточности его. В хирургической классификации митрального порока мы уже определили варианты форм ревматического поражения митрального клапана. Хирургическая практика показала, что «чистая» недостаточность клапана наблюдается редко. Чаше встречается комбинация недостаточности с определенной степенью стеноза. Определим показания к операции, очень важно оценить степень стеноза и недостаточности.
Отличие симптоматики при изолированной недостаточности от таковой при митральном стенозе заключается в следующем: одышка менее выражена и появляется в значительно более поздний период, кровохарканье отмечается очень редко, выраженная недостаточность кровообращения появляется значительно позже. На ЭКГ изменения зубца Р не регистрируются параллельно изменениям величины левого предсердия. Интервал P—Q часто удлинен. Обычно отсутствуют признаки изолированной гипертрофии правого желудочка. Признаки перегрузки левого желудочка появляются довольно поздно.
Для органической недостаточности митрального клапана характерно наличие систолического шума с максимумом звучания над верхушкой сердца. Аналогичный шум бывает и при относительной недостаточности клапана. Следует отметить, что у части практически здоровых людей, особенно у женщин, также определяется систолический шум, который относится к разряду физиологических. Возникновение его связано с различными причинами: врожденными особенностями строения внутрисердечных структур, хорд, клапанов, последствиями ранее перенесенных миокардитов или текущего миокардита, состоянием, сопровождающимся учащением сердечной деятельности н повышением скорости кровотока (физическое напряжение, лихорадка, анемия, нейроэндокринные расстройства).
В дифференциальной диагностике помогают рентгенологические данные. У больных с недостаточностью митрального клапана отмечается застойный легочный рисунок по венозному типу. При недостаточности левое предсердие увеличено значительно больше, чем при стенозе. Контрастированный пищевод отклоняется увеличенным левым предсердием по дуге большого радиуса, обнаруживается комбинированная гипертрофия желудочков, однако преобладает гипертрофия левого желудочка. Характерным является признак «систолической экспансии» левого предсердия. Этот признак выявляется при рентгеноскопии и заключается в расширении тени предсердия во время систолы желудочков. В некоторых руководствах он называется симптомом «коромысла».
Большие трудности в диагностике порока возникают в тех случаях, когда недостаточность митрального клапана сочетается с его стенозом. С целью определения показаний к хирургическому лечению и выбора метода операции необходимо выявить степени стеноза и недостаточности. Большую помощь в этом оказывает хорошо выполненная ФКГ. У таких больных показано применение зондирования сердца и ангиокардиографии. Зонд проводят из правого предсердия в левое с помощью пункции межпредсердной перегородки специальной иглой. Измеряют давление в левом предсердии. После этого зонд через митральное отверстие проводят в левый желудочек и через него вводят контрастное вещество. По кинокардиограмме можно определить не только наличие недостаточности митрального клапана, но и се степень. Зонд в левый желудочек можно провести и ретроградным путем: через бедренную артерию — порту — аортальный клапан.
Недостаточность митрального клапана длительное время может не вызывать явлении декомпенсации. Однако при появлении декомпенсации последняя начинает прогрессивно увеличиваться. Состояние больного значительно ухудшается и консервативная терапия оказывается малоэффективной. Единственной возможностью помочь больному является хирургическое лечение. В условиях искусственного кровообращения производят замену пораженною ревматическим процессом митрального клапана протезом. Доступ к сердцу либо чресстернальный, либо посредством правосторонней торакотомии. После канюлирования верхней и нижней полых вен и введения артериальной канюли в аорту начинают искусственное кровообращение. Вскрывают стенку левого предсердия, иссекают изуродованный митральный клапан вместе с хордами и папиллярными мышцами и к фиброзному кольцу митрального отверстия узловыми швами пришивают протез.
Работа над протезами клапанов сердца была начата в 1957 г. В 1958 г. американский хирург Лиллихай впервые в мире успешно выполнил протезирование митрального отверстия лепестковым протезом. В дальнейшем продолжались поиски более рациональной конструкции клапанных протезов. В 1960 г. Старр применил в клинике шаровые протезы собственной конструкции. В 1962 г. В. И. Шумаков совместно с двумя группами инженеров, возглавляемыми Б. П. Зверевым и Е. А. Ивановым, создали более совершенные отечественные модели шаровых искусственных клапанов сердца. В настоящее время, кроме шаровых, имеются отечественные полусферические и чичевнцеобразные искусственные клапаны сердца. Последние применяют в тех случаях, когда объем полости левого желудочка небольшой. Используют также гетероклапаны.
Протезирование клапанов сердца получило признание не только хирургов, но и терапевтов. Важно вовремя определить показания к операции, не доводя больных до критических стадий нарушения кровообращения. Операционная смертность в ведущих карднохнрургических центрах страны в последние годы снизилась до 12%. Длительное наблюдение за больными, которым имплантированы искусственные клапаны, показало отличную их работу и отсутствие у больных нарушения кровообращения. Недостатком этих клапанов является необходимость применения больными антикоагулянтов в течение всей жизни. Протезирование митрального клапана выполняется не только при недостаточности клапана, но и при его стенозе, в тех случаях, когда створки собственного клапана кальцинированы или изменения подклапанных структур вызывают серьезные нарушения замыкательной функции клапана. Работа над усовершенствованием искусственных клапанов успешно продолжается. Уже сейчас шаровые протезы рассчитаны на безотказную работу в течение 50 лет. Созданы опытные образцы низкопрофильных протезов из различных материалов с центральным кровотоком, которые позволят увеличить срок работы клапанов и исключат некоторые недостатки имеющихся конструкций. Разработано устройство для механической бесшовноП фиксацни протезов сердечных клапанов к фиброзному кольцу.
Иногда вместо замены (протезирования) митрального клапана в случаях его недостаточности на клапане производят органосохраняющую операцию, получившую название аннулопластики. В этих случаях используют специальное полужесткое кольцо, которое подшивают к фиброзному кольцу митрального клапана. Благодаря этому восстанавливается запирательная функция клапана.
