Обследование при анальной трещине. Диагностика анальных трещин.
При осмотре больного в спокойном состоянии трещину почти никогда не удается видеть. Нужно попросить больного несколько натужиться при расслабленном сфинктере, как бы начинать акт дефекации. В это время заднепроходное отверстие опускается, и показываются глубоко лежащие части кожи, покрывающей анальное кольцо, включительно иногда до переходной складки и даже слизистой оболочки. При этом у отдельных больных удается видеть наружную часть трещины заднего прохода.
У большинства больных, страдающих трещиной прямой кишки, спазм сфинктера так значителен и самое легкое натуживание может вызвать такую резкую боль, что при простом осмотре установить наличие трещины не удается. Приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Больного следует поместить на перевязочный стол в положении на боку, или на шине с подтянутыми к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Можно больного положить в гинекологическом кресле в положение как для операции по поводу геморроя.
Исследующий врач надевает перчатки, подкладывает под пальцы рук марлевую салфетку «начинает осторожно растягивать в стороны ткани заднего прохода и вместе с тем вытягивать из глубины кожные складки в той части анального кольца, где на основании предварительного исследования можно предполагать наличие трещины. Нельзя производить исследование: грубо и энергично, так как это вызывает резкую, боль. Спазм сфинктера усиливается, создаются дополнительные трудности для исследования. Медленно и постепенно, растягивая складки, можно обнаружить трещину, не вызывая у больного нецриятных болевых ощущений.
Иногда при глубоком расположении трещины для вытягивания и расправления кожных складок следует пригласить помощника.
Располагаются трещины чаще всего, у 92% больных, в области задней спайки на, 6 часах по циферблату. Только у 1% мужчин и у 8% женщин, по В. Р. Брайцеву, встречаются трещины, располагающиеся в области передней спайки.
Трещина всегда имеет продольное направление и в обычных условиях при нормальном тонусе сфинктера скрывается между кожными складками в области заднего прохода. Края ее при этом спадаются — трещина не зияет.
При длительном течении у наружного конца трещины появляется кожная складка с подрытыми «краями, которую называют пограничным бугорком. Второй такой же бугорок меньших размеров иногда окаймляет внутренний конец трещины.
Длина трещины равна в среднем 1 см, ширина ее 1-2 мм. У отдельных больных длина ее может превышать 2 см, а ширина при растягивании кожных складок пальцами исследующего врача 0,5—1 см. Глубина трещины не превышает 2—3 мм. Располагается трещина на переходной складке, заходя своими заостренными концами с одной стороны на кожу, с другой стороны на слизистую оболочку. Иногда бывает не одна, а две трещины. А. Я. Шнее и Е. Ю. Махдин говорят о «целующихся» трещинах, располагающихся на противоположных стенках заднего прохода. Они встречаются у 4% больных.
Начало заболевания может быть постепенным, незаметным или же острым, внезапным. Появление первых болей обычно бывает связано с выхождением плотной объемистой каловой пробки. Больные иногда говорят, что они чувствовали, как у них в момент прохождения через задний проход плотного кала что-то «лопнуло» и сразу же появились сильные боли. По наблюдениям Ю. А. Перова, острое начало на основании анамнеза можно было установить у 52,3% больных. У 2 больных в момент разрыва кожи и образования трещины три дефекации боли были настолько сильными, что больные потеряли сознание.
Клиническая картина трещины заднего прохода довольно характерна. В значительном проценте случаев на основании одного анамнеза можно поставить точный диагноз. Преобладающим является болевой синдром. В качестве сопутствующего симптома могут иметь место упорные запоры.
Кровь в стуле бывает нечасто и в небольших количествах. Иногда она в виде узкой полоски окрашивает с одной стороны каловые массы, и наблюдающий за своим состоянием больной точно указывает, с какой стороны ои обычно видит это окрашивание. Следовательно с этой стороны и располагается трещина.
Теперь уже не вызывает споров вопрос о происхождении болей при трещине заднего прохода. Несомненно, болезненна сама трещина. Раздражение ее краев пальцами или инструментами при исследовании, раздражение каловыми массами при дефекации вызывают резкие болевые ощущения. При этом травмируются нервы, находящиеся в дне трещины, и боли исходят из самой трещины. Но это минутные, скоропреходящие боли, длящиеся ровно столько времени, сколько продолжается раздражение трещины. Последующие боли зависят от спазма сфинктера, всегда сопутствующего трещине. Эти боли характерны по силе, продолжительности, упорству. Они являются ведущими в болевом симптомокомплексе всего заболевания.
Боли при трещинах заднего прохода носят разнообразный характер по времени, силе и продолжительности. Начало болей различным образом связано с актом дефекации. Некоторые больные испытывают наиболее резкие невыносимые боли в момент дефекации. У других больных акт дефекации безболезнен, боли начинаются через несколько минут или даже спустя час и больше. Острота болей различна. Иногда совсем незначительная, едва заметная трещина приносит больному необычайные страдания. И, наоборот, большая, старая, омозолевшая трещина может вызвать относительно небольшие боли.
Характер и иррадиация болей могут быть также самые разнообразные. Обычно это чрезвычайно острые боли, постоянные или приступообразные, режущие, колющие. Больные иногда сравнивают их с прижиганием раскаленным железом. Иррадиировать боли могут в промежность, в половые органы, мочевой пузырь, что приводит иногда у мужчин к дизурическим расстройствам, в крестец, в спину, в ноги и пр. У женщин в связи с заболеванием наблюдаются явления дисменореи и аменореи. В результате такой иррадиации отраженные боли иногда признаются за первичные, ставится неправильный диагноз и проводится совершенно непоказанное лечение.
