Этапы устранения вестибулярной эктопии прямой кишки. Операция Rizzoli.
Технически операция выполняется следующим образом. В первый этап накладывают разгружающий свищ на поперечноободочную кишку. Во второй этап операция производится брюшно-промежностным путем. По вскрытии брюшной стенки со стороны полости живота отпрепаровывают свищ и рассекают между двумя зажимами на границе суженной и расширенной части. Центральный просвет кишки зашивают наглухо.
В периферический просвет свища со стороны промежности вводят зонд с отверстием, к которому оральный конец каудальной части свища крепко привязывают с прошиванием свища через отверстие зонда. При потягивании за зонд свищ выворачивают, как палец перчатки, и удаляют со стороны промежности. На месте обычного расположения заднего прохода производится небольшой разрез кожи. Корнцангом, введенным через этот разрез, проделывают широкий тоннель в тканях дна малого таза.
По тоннелю мобилизованный слепой конец прямой и сигмовидной кишок выводят на промежность, где просвет кишки открывают и края его подшивают к краям кожного отверстия. Через отверстие, оставшееся в преддверии.влагалища после отсечения свища, вводят тонкий дренаж в глубину тазовой раны. В третий этап через 3—4 недели устраняют временный противоестественный задний проход.
Больных с эктопией прямой кишки с расположением анального отверстия в вестибулярной ямке преддверия влагалища можно и в большинстве случаев нужно оперировать промежностным путем. Но если эктопированное отверстие открывается выше девственной плевы, в задней стенке влагалища, то шансы получить хороший результат при операции и низведении кишки через промежность столь незначительны, что лучше сразу приступать к операции через брюшную полость.
Gross указывает, что неразумно всегда начинать операцию с перинеального доступа, а после рецидива переходить к абдоминальному. Он имел много неприятностей от такой нерациональной последовательности. После первой неудачной операции «промежность бывает так исковеркана, что трудно производить последующие восстановительные операции». Поэтому при высокой, вагинальной эктопии он рекомендует сразу начинать с радикальной брюшно-промежностной операции.
Мы совершенно согласны с этой установкой и считаем, что при вестибулярной эктопии должна производиться промежностная операция, лучше всего типа предложенной Rizzoli, при вагинальной эктопии — брюшно-промежностная проктопластика.
На втором месте по частоте среди уродств третьей группы стоят атрезии заднего прохода с прямокишечно-пузырным (редко) и прямокишечно-уретральным (чаще) свищом. По нашим данным, они составляют 10,1% общего числа врожденных уродств прямой кишки.
Наиболее подробное исследование в русской литературе по вопросу об atresia ani urethralis принадлежит Б. В. Парину.
Самой радикальной следует считать операцию первичного перемещения от места впадения в уретру свища и свищевого хода в область естественного расположения заднепроходного отверстия. Для этого через продольный разрез на промежности рассекают в глубине свищ и зашивают его уретральный просвет. Центральный отрезок свища возможно выше отпрепаровывают и подводят к операционной ране. Стенки свища фиксируют кетгутовыми швами к окружающим тканям, а края свища подшивают к кожным краям заднего угла разреза. Остальную часть операционной раны на промежности зашивают наглухо.
После недостаточно тщательно проведенной операции вновь восстановленное отверстие заднего прохода способно к вторичному рубцовому сужению или полному закрытию вследствие отхождения слизистой оболочки прямой кишки от краев кожи. При таком осложнении следует рассечь кзади сузившееся анальное отверстие с дополнительным подшиванием слизистой оболочки к краям кожной раны. При полном заращении анального отверстия на промежности обычно рецидивирует ректоуретральный свищ. Операция должна быть повторена.
К настоящему моменту мы нашли в литературе описание 266 подобных уродств прямой кишки. Отечественными авторами описано 30 больных. Непосредственная смертность в последней серии наблюдений среди оперированных все еще составляет 35,7%.
Технику брюшно-промежностной проктопластики при уретральных атрезиях нет необходимости приводить подробно. Она напоминает такие описанные операции, предпринимаемые при полной атрезии заднего прохода и прямой кишки.
Послеоперационный уход после брюшно-промежностной проктопластики имеет важное значение. Эта большая травматичная операция, которую всегда следует проводить под эндотрахеальным наркозом, часто осложняется шоком. Поэтому грудных детей нужно помещать в инкубатор с постоянной температурой 24—26°. Капельно небольшими дозами внутрикостно вводят кровь в первые дни ежедневно. Подкожно вводят физиологический раствор, глюкозу, белковые жидкости. Ребенку дают пить и есть по потребности. Вводят антибиотики и сердечные средства по показаниям.
