Классификация свищей прямой кишки. Диагностика свищей прямой кишки.
Следовательно, и в этой группе должны быть выделены две основные подгруппы в зависимости от степени развития прямой кишки. При хорошо развитой прямой кишке, слепым концом опускающейся до закрытого заднепроходного отверстия, следует говорить об atresia ani urethralis (vestibularis) и т. д. При развитой наполовину или меньше прямой кишке, непосредственно переходящей в виде воронки в свищевой ход, следует говорить об atresia ani ef recti urethralis, vestibularis и т. д. После слова «recti» следовало бы добавить partialis — частичная. Полной атрезии прямой кишки при этих аномалиях не бывает. Кишка остается хотя бы в виде узкого полого свища и открывается в один из органов таза или на промежность.
Существует еще подразделение уродства четвертой группы на атрезии с внутренними и наружными свищами. В первую группу относят свищи, открывающиеся в матку, влагалище, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Во вторую группу включают свищи, открывающиеся в преддверие влагалища, на промежности, мошонке и, что бывает крайне редко, на протяжении нижней поверхности полового члена, иногда под наружным отверстием мочеиспускательного канала. Это подразделение не имеет принципиального значения. Но оно может иметь некоторое прикладное значение. Наружные свищи, как правило, не представляют таких затруднений для диагностики и лечения, как внутренние свищи.
Наиболее частой аномалией четвертой группы является атрезия заднего прохода с впадением прямокишечного свища в преддверие влагалища. Реже свищ открывается во влагалище выше девственной плевы. В сумме вестибулярные и вагинальные свищи составляют 30,4% общего числа врожденных уродств прямой кишки. Внутри этой группы отношение почти как 3 : 1.— в 72,4% встречаются вестибулярные и в 27,6% вагинальные свищи.
Эти свищи могут отсутствовать к моменту рождения ребенка и появляются лишь во внеутробном периоде. В описанном А. В. Тихоновичем наблюдении непроходимость самостоятельно разрешилась на 4-е сутки после рождения ребенка вследствие прорыва тонкой пленки, отделявшей полость прямой кишки от влагалища. Образовался прямокишечно-влагалищный свищ.
Вопрос о диагностике прямокишечно-влагалищных и прямокишечно-вестибулярных свищей заднего прохода обычно не представляет никакого труда. При простом осмотре промежности и влагалища больной легко поставить диагноз. Заднепроходное отверстие в обычном месте отсутствует. Нередко отмечается нечистоплотность больной. Промежность запачкана каловыми массами. Стенки преддверия и влагалища обычно гиперемированы, раздражены проходящими каловыми массами. Нетрудно обнаружить и зондировать свищевой ход, ведущий в просвет прямой кишки.
Следует наполнить прямую кишку через свищ контрастной массой и произвести рентгеновский снимок. Для предстоящей операции необходимо знать, нет ли сужений выше по ходу кишечника, а также как низко опускается нижний слепой мешок прямой кишки. В зависимости от этого решается вопрос, какую операцию — проктопластику и пересадку свища, промежностным или лапаротомным путем — целесообразнее произвести больной.
Атрезия заднего прохода с расположением эктопического отверстия во влагалище, выше девственной плевы, обычно сопровождается недержанием кишечного содержимого, и родители или другие ухаживающие за ребенком лица с первых дней после его рождения замечают ненормальный путь выделения каловых масс и отмечают раздражение как наружных половых органов, так и окружающей кожи промежности.
Наоборот, при вестибулярной эктопии обычно имеется замыкательный аппарат. Дефекация совершается регулярно, произвольно. Больные в промежутках между актами дефекации чистоплотны. Поэтому ухаживающие лица, а позднее и сами больные иногда не замечают это уродство.
В мировой литературе описано около 100 наблюдений, относящихся к женщинам, имеющим это уродство. Многие из них жили нормальной половой жизнью, беременели, рожали (Г. И. Попова, Schlocker). Le Fort наблюдал женщину, которая 3 раза рожала. Муж, она сама и принимавший роды врач не знали о наличии вестибулярного ануса. М. М. Дитерихс ссылается на Morgagnii, который знал женщину из Падуи, дожившую с вестибулярным анусом до 100 лет. Известны и такие больные (Б. К. Ажорский, Б. И. Гайгман), у которых половые сношения происходили через широкий вестибулярный анус, были болезненны и женщины, естественно, оставались бесплодными.
Miller, Black (1955) наблюдали беременную женщину в возрасте 38 лет, имевшую врожденный влагалищный анус. Больной было сделано кесарево сечение, которое авторы считают наиболее правильным методом родоразрешения у этих больных. Нам кажется, что при нормальном в остальном строении родовых путей нет необходимости у них производить искусственное родоразрешение.
Такое относительное благополучие при вестибулярном анусе приводит к тому, что некоторые врачи не склонны вообще оперировать подобных больных (Harkin, 1942).
Ombredanne в руководстве по детской хирургии приводит такую точку зрения, что если при эктопированном во влагалище анусе имеется полное держание и не нарушается адстоплотность, то оперировать такую больную не нужно, а следует предоставить больной самой решать вопрос о хирургическом лечении, когда она вырастет. Такую же мысль излагал и М. М. Дитерихс.
Едва ли следует придерживаться такой точки зрения и проводить пассивную тактику. Операция не представляет опасности для жизни.
Хирургическое вмешательство следует считать показанным. Следовательно, нет необходимости откладывать операцию и советоваться с больной. Но несомненно также, что хирургическое вмешательство в самом раннем детском возрасте ввиду малых размеров органов сложнее, чем у более взрослых детей.
