Виды операций при вестибулярной эктопии прямой кишки. Техника операции при влагалищной кишке.
В 1845 г. Diffenbach описал метод операции при вестибулярной эктопии. Посередине промежности производится разрез от копчика до задней спайки влагалища без ее рассечения. Выделяют прямую кишку и отсекают у места впадения ее в преддверие влагалища. Свободный конец кишки переносят и подшивают к коже промежности на естественном месте. Остальную часть промежностной раны и отверстие в преддверии влагалища зашивают. Уже сам Diffenbach предложил две модификации этого способа. Он иссекал овал кожи на месте будущего отверстия заднего прохода или операционный разрез на промежности делал не продольный, а Т-образный.
Nelaton (1895) предлагал делать крестообразный разрез на коже промежности.
Дальнейшим развитием идей Diffenbach явился способ Rizzoli (1875). Разрез проводится по шву промежности от нижнего края свища до обычного места расположения заднепроходного отверстия. Наружное отверстие свища окаймляется круговым разрезом. Прямую кишку отпрепаровывают вверх на 3—4 см, подтягивают вниз, перемещают в задний конец промежностной раны и фиксируют за мышечную стенку 3—4 кетгутовыми швами к окружающим тканям глубоких отделов промежностной раны. Края свища подшивают отдельными шелковыми швами к краям заднего конца промежностной раны, т. е. в области обычного расположения заднего прохода. Переднюю часть промежностной раны зашивают в несколько этажей.
Восстанавливают заднюю спайку и заднюю стенку влагалища.
Производится круговой разрез, окаймляющий наружное отверстие свища. Стенки свища отпрепаровывают вверх на 2—3 см. В области отсутствующего заднего прохода наносят кожный разрез длиной 1—2 см кпереди от центра обычного расположения ануса. В разрез вводят конец зажима Пеана до отпрепарованного свища и раскрывают для расширения вновь образованного хода. Через этот ход проводят стенку свища, а край его слизистой оболочки подшивают узловыми шелковыми швами к краям кожного разреза промежности. Дефект влагалища, оставшийся после иссечения свища, зашивают в глубине кетгутовыми, а поверх них шелковыми швами.
Поперечный разрез на промежности производят под задней спайкой влагалища. В глубину по зонду выделяют и поперечно рассекают свищ у места впадения его в заднюю стенку влагалища. Свищ отпрепаровывают вверх на 2—3 см и подтягивают к ране. В области обычного расположения заднего прохода делают продольный разрез длиной 1—2 см. Через него вводят конец зажима Пеана, которым тупо косо кпереди кверху расслаивают ткани. Конец инструмента проникает ко дну первой раны. По вновь образованному каналу выводят стенку выделенного свища. Края свища подшивают отдельными шелковыми швами к краям второго разреза. Первый поперечный разрез на промежности аод задней спайкой влагалища и дефект слизистой оболочки задней стенки влагалища на месте бывшего эктопированного отверстия зашивают.
Слегка клювовидно изогнутый зонд или детский металлический катетер вводят в прямокишечно-вестибулярный свищ. Клювом зонда приподнимают кожу в месте обычного расположения заднего прохода. По зонду рассекают все ткани промежности от свища до центра обычного расположения заднего прохода. Слизистую оболочку свища подшивают к коже. При этом методе деформируется задняя стенка влагалища, разрушается задняя спайка, промежность. Рассекают обычно имеющийся и в какой-то степени замыкающий эктопированное отверстие сфинктер, что может привести к стойкому недержанию кишечного содержимого. Поэтому выполнение такой операции не следует рекомендовать, хотя еще в 1840 г. X. X. Саломон писал, что он успешно произвел такую операцию у 2 детей.
По второму варианту этого метода слизистую оболочку рассеченного свища отпрепаровывают и вшивают ,в задний конец раны. Переднюю часть раны зашивают. Это будет лишь .небольшим видоизменением операции Rizzoli.
Основная особенность приведенных выше пяти методов заключается в том, что эктопированное отверстие сохраняется. Оно лишь переносится на его естественное место.
Нередко при аномалиях этой группы нормально развита только сигмовидная кишка, а вместо прямой кишки имеется длинный, тонкий, полый тяж, свищевой ход, который впадает в один из органов таза или открывается на промежности. Радикальную операцию со стороны промежности при этих формах аномалии выполнять трудно. У таких больных должен быть применен комбинированный абдоминоперинеальный подход, разработанный в 1908 г. Miles.
Ниже мы приведем методику, которую предложили для аномалий разбираемой группы Rhoads, Pipes, Randall (1948). Путем чревосечения свищ рассекают, а вышележащий, обычно расширенный участок прямой и сигмовидной кишок низводят через дно малого таза, выводят на промежность, где и подшивают к краям кожного разреза на обычном месте расположения заднего прохода.
