Направление ревизии брюшной полости. Цели ревизии брюшной полости.
Здесь все зависит от повода для лапаротомии. Предлагаем общий план ревизии. Брюшная полость состоит из двух более или менее закрытых отделов: надободочного и подободочного пространств. Границей между ними является поперечная ободочная кишка, которая при полной срединной лапаротомии располагается примерно на середине разреза.
Важно так спланировать абдоминальную ревизию, чтобы она включала оба эти пространства. Мы предпочитаем начимать с подободочного пространства: поперечную ободочную кишку отводим кверху, выводим наружу тонкую кишку; при этом ректосигмоидныи отдел становится полностью доступным. Ревизию начинаем с внутренних гениталий у женщин, затем проводим системный осмотр и пальпацию ректосигмоидного отдела, а затем в ретроградном направлении исследуем левую половину, поперечный отдел, правую половину ободочной кишки и слепую кишку, включая ревизию мезоколон. Ассистент следует за ходом ревизии, сдвигая и приподнимая края хирургического разреза абдоминальными крючками и обеспечивая хорошую визуализацию тех абдоминальных структур, которые должны быть в центре внимания.
Далее ревизию продолжаем в ретроградном направлении от илеоцекального угла до связки Трейтца; особенно тщательно осматриваем свободный и брыжеечный отделы каждой кишечной петли и прилежащую брыжейку. Этим завершается ревизия подободочного и начинается — надободочного пространства. Поперечную ободочную кишку отводим книзу, осматриваем и пальпируем печень, желчный пузырь, желудок (определяем положение назогастрального зонда) и селезенку. Указанные манипуляции выполняем с осторожностью, чтобы избежав ятрогенного повреждения селезенки, что бывает при слишком энергичных тракциях желудка или большого сальника. Полная абдоминальная ревизия включает также осмотр полости малого сальника — лучше через желудочно-ободочную связку, в ее бессосудистой зоне.
Особая осторожность необходима во избежание повреждения брыжейки ободочной кишки, которая может быть тесно спаяна с желудочно-ободочной связкой и дезориентировать хирурга: он ложно убежден, что входит в сальниковую сумку, в то время как проделывает дыру в брыжейке. Желудочно-ободочную связку рассекают широко между лигатурами, если необходимо обнажить тело и хвост поджелудочной железы.
Ревизия ретроперитонеальных образований может быть осуществлена с помощью двух мобилизационных приемов, пригодных для любого необходимого обнажения забрюшинного пространства.
• Прием Кохера — мобилизация двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка пари-етальной брюшины (несколько латеральнее двенадцатиперстной кишки) и постепенного отведения указанного блока в медиальном направлении. Этот прием — ключевой и при обнажении правой почки и правого надпочечника. Доступ Кохера может быть продолжен далее в каудальном направлении вдоль бокового канала, кнаружи от правой половины толстой кишки, вплоть до слепой. Доступ позволяет ротировать ее правую половину и хорошо обнажает такие образования правого забрюшинного пространства, как нижняя полая вена, повздошные сосуды, правый мочеточник.
Продлевая разрез, огибают слепую кишку и продолжают его в верхнемедиальном направлении вдоль линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке. В результате предоставляется возможность мобилизовать и сместить тонкую кишку кверху (так называемый прием Кателя-Браша). При этом оптимально обнажается все подободочное забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфраренальные ветви.
• Другой ключевой мобилизационный прием — левосторонний прием Кохера, или медиальная висцеральная ротация. Он используется для обнажения абдоминальной аорты по всей ее длине и для доступа к образованиям левого забрюшинного пространства. В зависимости от обнажаемых образований разрез начинают либо латеральнее селезенки (спленодиафрагмальная и спленоре-нальная связки) и продолжают в каудальном направлении, либо начинают от линии латерального канала кнаружи от задней пограничной пластинки и перехода нисходящей кишки в сигмовидную и продолжают в проксимальном направлении.
Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие органы в медиальном направлении, включая левую половину толстой кишки, селезенку и хвост поджелудочной железы. Может быть обнажена и левая почка, но это зависит от целей ревизии.
Спонтанный гемоперитонеум прежде всего вызывает подозрение на разорвавшуюся аневризму аорты, подвздошных или висцеральных сосудов, эктопическую беременность, кровотечение из опухолей печени или вследствие спонтанного разрыва селезенки. При проникающих ранениях следует ориентироваться на направление раневого канала, учитывая энергию ранившего снаряда, его скорость и способность к фрагментации. Где бы ни располагалось на кишке или кровеносном сосуде входное отверстие, обязательно ищите выходное отверстие раневого канала! Оно может находиться на задней стенке желудка внутри сальниковой сумки, на забрюшинной поверхности двенадцатиперстной кишки или брыжеечном крае тонкой кишки.
В случае тупой абдоминальной травмы нужен более расширенный поиск: от обоих куполов диафрагмы до таза, от одного бокового канала — к другому с ревизией всех паренхиматозных органов, ЖКТ по всей его длине и забрюшинного пространства. Заметим, что как ни важна последовательность ревизии, еще важнее ее тщательность!
