Родственники больного в абдоминальной хирургии. Разрешение этической проблемы.
Родственники больного — это ваши союзники в осуществлении предлагаемого плана действий. Вовлекая их в процесс принятия решения на возможно более раннем этапе, вы можете сделать их своими партнерами во взаимоотношениях с пациентом. Избегая родственников, вы отвергнете потенциальных союзников или ухудшите контакт и без того с «трудной» группой. Трудные родственники являются общей проблемой. Длительные подспудные конфликты и чувство вины всплывают на поверхность, когда один из членов семьи заболевает. Дайте родственникам шанс для сотрудничества, доверительно и ненавязчиво предлагая себя в качестве знающего и сочувствующего советника. Используйте вашу первую встречу, чтобы составить у них хорошее впечатление о себе и завоевать их доверие, а также сохранить это доверие на случай, если в дальнейшем появятся осложнения или возникнет необходимость в каком-либо дополнительном лечении.
Разрешение этической проблемы
Чтобы продавать какой-либо продукт или идею, нужно самому в это верить. Другими словами, основанная на ваших знаниях и опыте операция, которую вы предлагаете, должна выглядеть этичной с вашей точки зрения, т.е. соответствовать следующим задачам:
• спасение жизни больного,
• продление жизни больного,
• облегчение течения болезни,
• решение задач на основе целесообразного соотношения лечение/риск.
В то же время вы должны быть убеждены, что в данном конкретном случае отсутствуют возможности неоперативного лечения, которые безопаснее и(или) столь же эффективны, как и предлагаемая вами операция. Бремя доказательств лежит на вас!
Медико-правовые понятия об опасностях, связанных с экстренной абдоминальной хирургией, во многом зависят от места вашей практики: в одних странах хирурги могут избежать почти всего, в других же экстренная хирургия подлежит ответственности по закону. Ваша правильная линия поведения поможет предотвратить юридическое преследование, направленное против вас. Вот несколько простых, но необходимых моментов.
• Склоните пациента и его родственников «на вашу сторону» (как — рассказано выше), будучи сочувствующим, заботливым, честным, открытым, информативным и в то же время профессиональным. Молодые хирурги склонны быть сверхоптимистами, пытаясь «подбодрить» родственников. Часто они выходят из операционной с видом «усталого героя», чтобы объявить: «Все прошло гладко, я удалил опухоль толстой кишки — ликвидировал непроходимость; к счастью, удалось соединить концы кишки вместе и избежать колостомы. Да, состояние вашего отца стабильное, он перенес операцию очень хорошо, будем надеяться, что на следующей неделе он будет дома». Этот сценарий заведомо ошибочен: сначала необоснованно большие надежды и ожидания, а в последующем — гнев и негодование в случае развития осложнений. Правильной была бы такая тактика: «Операция была трудной, но мы все-таки достигли цели, опухоль удалена и колостомии удалось избежать. Да, с учетом возраста и сопутствующих болезней ваш отец перенес операцию хорошо. Будем надеяться на лучшее, но вы должны понимать, что выздоровление будет длительным и еще возможны осложнения, которые также потребуют лечения, как я и говорил вам перед операцией...»
• Оформите подробно изложенное согласие на операцию.
• Документация является решающей (что не зафиксировано письменно, то «не имело места в действительности»). Ваши записи могут быть краткими, но в них нужно отметить все существенное. Перед экстренной лапаротомией по поводу толстокишечной непроходимости вы должны записать: «Больной 78 лет с артериальной гипертензией, диабетом и скрытой легочной недостаточностью. В течение 3 дней — боли и вздутие живота. Обзорная рентгеноскопия(графия) брюшной полости: подозрение на низкую толстокишечную обструкцию, подтвержденную пассажем гастрографина. APACHE II при поступлении — 17, что обусловливает высокий риск вмешательства. Лечебные возможности, риск и вероятность осложнений разъяснены больному и его родственникам, которые согласны на экстренную лапаротомию, а также на возможную колостомию и повторные операции, если в них возникнет необходимость». Поверьте, через несколько лет — в суде — эта короткая запись окажется для вас бесценной!
Избегайте рекомендовать АПА (аутопсию под анестезией)
Имея дело с больным и его родственниками, врач не вправе уподобляться изворотливому продавцу. Ведь вы, респектабельный клиницист, можете легко «продать любой товар» доверчивым клиентам. Будьте честны перед самим собой и как можно более объективно оценивайте соотношение риска и исхода операции, которую вы пытаетесь «продать». Совсем несложно убедить обеспокоенных родственников в том, что операция (тщетная) действительно необходима для их близкого человека! А потом на неизбежной клинико-анатомической конференции вы будете объяснять, что семья усиленно побуждала вас к выполнению этой самой АПА.
Операцию можно рекомендовать только в том случае, если есть определенные шансы на успех. Оперировать без каких-либо шансов означает проституировать с прекрасным искусством и наукой хирургии (Теодор Бильрот).
