Нужно ли продлевать разрез на грудную стенку? Скальпель или диатермия?
Очень редко! В большинстве случаев поддиафрагмальный патологический очаг достижим через абдоминальный доступ. Комбинация подреберного и верхнесрединного разрезов обеспечивает достаточное обнажение печени почти для всех неотложных вмешательств, за исключением повреждений позадипеченочной части нижней полой вены, при которых необходима срединная стернотомия для установки чреспредсердного интеркавального шунта, хотя обычно это напрасные усилия. Торакоабдоминальные разрезы, таким образом, должны быть оставлены главным образом для соответствующих комбинированных повреждений.
Скальпель или диатермия?
Принято считать, что диатермия занимает несколько больше времени, в то время как прямой разрез вызывает несколько большую кровопотерю. Другими словами, результаты сравнимы. Мы используем оба метода. В крайне неотложной ситуации достаточно нескольких взмахов скальпеля, чтобы войти в живот; в других случаях удобнее диатермия, особенно при поперечных разрезах с рассечением мышц. Адекватный гемостаз — решающий принцип хирургии, однако не гоняйтесь за каждым эритроцитом и не «обугливайте» подкожный жир, а тем более кожу.
Подкожные гемостатические лигатуры ведут себя как инородные тела, и в них почти нет необходимости. Фактически в большинстве случаев капиллярные кро-вотечения при разрезах останавливаются самостоятельно после прижатия раны влажной марлевой салфеткой. Нет необходимости и «очищать» фасцию, сдвигая жир латерально; чем больше вы рассекаете и «отжигаете», тем больше способствуете воспалению и инфекции, создавая омертвевшие ткани.
Имейте в виду особые обстоятельства
Если планируется наложение стомы, то основной разрез проводят вне предполагаемого места ее выведения. Повторная операция на «враждебно настроенном животе» вследствие предшествующей лапаротомии может создать проблемы; вы потеряете больше времени, пота и крови, но не избежите невольного вскрытия просвета кишки, припаянной к старому послеоперационному рубцу. Это наиболее частая причина возникновения наружных кишечных свищей в послеоперационном периоде! Распространено мнение, что для ре-лапаротомии следует использовать, если возможно, тот же доступ, что и в первый раз. Лучше все же продлить разрез на несколько сантиметров выше и ниже прежнего, чтобы входить в живот через интактную зону.
Затем введите палец в брюшную полость, и, следуя вниз за этим естественным инструментом, отделяйте сращения от брюшной стенки, применяя таким образом наиболее безопасный ранорасширитель до тех пор, пока не откроете живот широко. В крайне неотложной ситуации или при массивных сращениях более осмотрительно оставить «опасную» зону в стороне и избрать свежий доступ.
