Энуклеация — операция выбора при хирургическом лечении инсулином. Ее цель - резецировать как можно меньше нормальной ткани поджелудочной железы. Несмотря на то, что при удалении инсулином используется термин «энуклеация», на самом деле эта операция энуклеацией не является, поскольку опухоль не имеет капсулы и всегда необходимо удалять окружающие ткани поджелудочной железы для лигирования кровеносных сосудов, кровоснабжающих инсулиному. Выполнив энуклеацию, важно определить, нет ли повреждения протока поджелудочной железы. Инсулиномы, локализованные в головке железы около двенадцатиперстной кишки, необходимо исследовать на возможность повреждения панкреатической части общего желчного протока.
Интраоперационная ультрасонография оказывает большую помощь в определении отношения инсулиномы к панкреатическому протоку и помогает избежать его повреждения. Если есть подозрение на повреждение протока поджелудочной железы, полезно ввести внутривенно секретин, чтобы стимулировать панкреатическую секрецию и выявить наличие повреждения протока, а затем принять адекватные меры по его устранению. Если повреждения протока не выявлено, оставшуюся после энуклеации полость нужно ушить нерассасывающимися швами, захватывая оба края капсулы поджелудочной железы. Перед закрытием полости необходимо осуществить полный гемостаз. В брюшной полости оставляют дренажную трубку, которую выводят наружу через контрапертуру.
Если панкреатический проток был поврежден, разовьется послеоперационный свищ, для закрытия которого обычно требуется несколько недель. Некоторые хирурги для уменьшения панкреатической секреции и ускорения закрытия свища рекомендуют назначение пролонгированного аналога соматостатина подкожно три раза в день. Если панкреатический проток поврежден в дистальной части поджелудочной железы, показана ее дистальная резекпия для предупреждения развития свища. Если имеется значительное повреждение протока в области головки поджелудочной железы, целесообразно наложить анастомоз между поврежденной областью поджелудочной железы и тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y, или с задней стенкой желудка. Некоторые хирурги предпочитают лечить повреждение панкреатического протока введением тонкой силастиковой трубки в проток, с выводом ее наружу через фатеров сосочек вместе с Т-образной трубкой, находящейся в обшем желчном протоке.
Рану поджелудочной железы закрывают узловыми нерассасывающимися швами, оставив в брюшной полости аспирационную дренажную трубку, выведенную наружу через контрапертуру. Если повреждена панкреатическая часть общего желчного протока, рану общего желчного протока ушивают синтетическими медленно рассасывающимися швами, а общий желчный проток дренируют Т-образной трубкой, выведенной из брюшной полости. Энуклеация инсулиномы может привести и к другим осложнениям, таким как острый панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы и т. д. Однако необходимо отметить, что осложнения возникают редко, если энуклеация выполняется технически правильно, с соблюдением мер предосторожности.
Капсула на передней поверхности поджелудочной железы рассечена, и производится энуклеация инсулиномы. Инсулинома не имеет капсулы, поэтому энуклеацию в прямом смысле этого слова выполнить нельзя, однако этот термин часто используют. Для резекции инсулиномы необходимо перевязать и иссечь часть паренхимы железы вокруг опухоли. Гемостаз проводят во время выполнения резекции. После резекции необходимо обследовать ложе на месте удаленной инсулиномы, чтобы определить, есть ли повреждение панкреатического протока, и своевременно принять меры для его коррекции. Если имеются сомнения относительно вероятности повреждения протока поджелудочной железы, полезно ввести внутривенно секретин (2 ЕД на килограмм массы) для увеличения панкреатической секреции и выявления места повреждения протока.
Если проток не поврежден, завершают гемостаз закрытием раны железы двумя или тремя швами, которые включают капсулу и часть паренхимы поджелудочной железы. Перед закрытием брюшной полости оставляют дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в брюшной стенке.
