Предоперационная подготовка при инсулиноме. Оперативное лечение инсулиномы.
После установления точного диагноза гормонпродуцирующей инсулиномы необходимо перейти к уточнению ее локализации в поджелудочной железе или, что бывает очень редко, в эктопической ткани поджелудочной железы (1%). Многие гормонпродуцирующие инсулиномы имеют очень маленькие размеры (5—25 мм) и по плотности близки к нормальной паренхиме поджелудочной железы, что затрудняет их визуализацию с помощью ультрасонографии, осевой компьютерной томографии или ЯМР. Bottger и соавт. получили хорошие результаты, комбинируя компьютерную томографию с внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества.
В настоящее время существуют два метода установления локализации инсулином: селективная и супраселективная ангиография, а также метод, предложенный Ingemansson и соавт. в 1975 г. заключающийся в чрескожной чреспеченочной катетеризации эфферентных вен поджелудочной железы и получении проб крови из различных вен для определения в них уровня инсулина. Нет необходимости использовать два этих метода одновременно. Если с помощью ангиографии удалось определить местонахождение инсулиномы, производить чрескожную катетеризацию печени не нужно.
Если ангиография не дала положительных результатов, показана чрескожная катетеризация печени для, хотя бы приблизительного, установления локализации инсулиномы в паренхиме поджелудочной железы.
Если локализация инсулиномы четко установлена до операции, операция значительно упрощается. Существует группа пациентов, у которых до операции был выставлен диагноз инсулиномы и определена ее локализация, но найти опухоль во время операции оказалось невозможным. Имеется также небольшая группа пациентов, у которых диагноз инсулиномы не вызывает сомнений, но установить ее локализацию не удается ни до операции, ни во время нее. Эти две группы могут создать в лечении проблемы, которые не всегда легко решаются. Когда диагноз гормонпродуцирующей инсулиномы четко установлен, пациента необходимо оперировать, и хирург во время вмешательства должен попытаться найти инсулиному и удалить ее. В настоящее время существуют следующие методы обнаружения инсулиномы во время операции:
1. Хирургическая ревизия поджелудочной железы путем ее осмотра и пальпации.
2. Исследование поджелудочной железы с помощью интраоперационной ультрасонографии.
3. Определение уровня инсулина в плазме радиоиммунным экспресс-методом — получением пробы крови из эфферентных вен поджелудочной железы.
4. Идентификация инсулиномы с помощью введения в селезеночную или желудочно-двенадцатиперстную артерию толуидинового синего.
5. Последовательная прогрессирующая резекция ди-стального отдела поджелудочной железы: удаляют поперечные срезы паренхимы поджелудочной железы через каждые 5 мм и затем исследуют их и поверхность пересеченной железы визуально, пальпаторно и микроскопически.
6. Исследование биопсийного препарата методом замороженных срезов для гистологического подтверждения диагноза энуклеированной инсулиномы или инсулиномы, найденной на поверхности резецированной поджелудочной железы.
Обычно используют верхнюю срединную лапаротомию над пупком, потому что ее легко выполнить, легко закрыть и она дает отличные отдаленные результаты. В случае необходимости разрез можно расширить вверх, резецируя мечевидный отросток, и вниз на 6-8 см ниже пупка. После вскрытия брюшной полости производят ревизию ее органов с целью обнаружения метастазов, а затем начинают мобилизацию по Vautrin-Kocher для ревизии поджелудочной железы.
Мобилизацию по Vautrin-Kocher выполняют в три этапа. На первом этапе поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой отводят вниз, полностью обнажая нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и наружный отдел ее нижней горизонтальной части. После того как поперечная ободочная кишка и ее брыжейка отведены вниз, их укрывают марлевой салфеткой и удерживают ретрактором Deaver.
Второй этап мобилизации по Vautrin-Kocher состоит в рассечении брюшины около наружного края нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки и брюшины, покрывающей переднюю поверхность печеночно-двенадцатиперстной связки.
Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы, включая крючковидный отросток, мобилизованы до средней линии, обнажая нижнюю полую вену и правую гонадную вену, впадающую в нижнюю полую вену. Фатеров сосочек находится на уровне впадения правой гонадной вены в нижнюю полую вену (Madden). Когда мобилизация по Vautrin-Kocher завершена, кроме нижней полой и правой гонадной вен можно ясно видеть жировую капсулу правой почки, аорту, верхнебрыжеечные сосуды, правую почечную вену и левую почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену. Как можно заметить на этом рисунке, задняя стенка двенадцатиперстной кишки полностью покрыта брюшиной. Неправильными являются рисунки многих авторов, на которых можно видеть не покрытую брюшиной заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с обнаженным мышечным слоем.
