Техника папиллэктомии при карциноме фатерова сосочка. Методика папиллэктомии.
На полусхематическом разрезе панкреатодуоденальной зоны показана небольшая, экзофитно растущая, хорошо отграниченная опухоль фатерова сосочка, которая не проникает в глубокие слои стенки двенадцатиперстной кишки. Сплошной линией показано, где будет выполнен разрез скальпелем. Этот разрез необходимо производить через совершенно неизмененную ткань.
После мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Vautrin-Kocher и рассечения желудочно-ободочной связки брюшную полость отграничивают и двенадцатиперстную кишку окружают марлевыми салфетками. Это делают до вскрытия двенадцатиперстной кишки, чтобы, насколько возможно, избежать попадания опухолевых клеток в брюшную полость. По латеральному краю нисходящей части двенадцатиперстной кишки производят продольный разрез, и края этого разреза захватывают атравматическими зажимами Duval, которые позволяют не только открыть двенадцатиперстную кишку для ревизии, но и осуществить временный гемостаз стенки.
Зажимом Allis, натягивают фатеров сосочек вместе с опухолью и стенкой двенадцатиперстной кишки, которую пересекают в пределах абсолютно здоровых тканей. Пунктирной линией показано, где следует пересекать ткани. Чаще всего это делают обычным скальпелем, но некоторые хирурги для выполнения этого разреза используют электроскальпель.
Завершается резекция блока, включающего сосочек с опухолью, а также сегмент двенадцатиперстной кишки и концы общего и панкреатического протоков. Когда общий желчный проток пересечен, удобно захватить его проксимальный конец швами. Это же нужно повторить и при пересечении панкреатического протока. Этот прием и расширение обоих протоков при карциноме фатерова сосочка облегчают их реимплантацию и подшивание к стенке двенадцатиперстной кишки.
Резекция опухоли завершена, произведена реимплантация протоков в стенку двенадцатиперстной кишки узловыми нерассасывающимися швами.
Общий желчный проток подшивают первым, затем — конец панкреатического протока. В швы необходимо захватывать достаточные участки стенки двенадцатиперстной кишки и концов обоих протоков. Следует реимпланти-ровать протоки рядом друг с другом, как изображено на рисунке. Некоторые хирурги устанавливают в панкреатический проток стент, вводя для этого в проток тонкую силастиковую трубку с множественными отверстиями. Стент фиксируют к протоку поджелудочной железы и стенке двенадцатиперстной кишки двумя швами. Спустя некоторое время стент самопроизвольно удаляется.
Разрез стенки двенадцатиперстной кишки ушивают в два слоя узловыми швами. Слизистый слой ушивают хромированным кетгутом 3-0, а серозно-мышечный слой —хлопком или синтетическими нерассасывающимися нитями. Если это выполнено правильно, продольное ушивание разреза двенадцатиперстной кишки не приводит к стенозу или разрыву. После ушивания двенадцатиперстной кишки удаляют салфетки, отграничивающие брюшную полость, и меняют все инструменты вместе с перчатками. Рекомендуется оставить в супрадуоденальной части общего желчного протока Т-образную трубку.
Кроме того, некоторые хирурги накладывают обходной анастомоз для оттока желчи путем гепатикоеюностомии по Roux-en-Y или холецистоеюностомии. Цель создания этого анастомоза — предупредить холестаз, возникающий у некоторых пациентов в результате развития послеоперационной стриктуры нижнего отдела общего желчного протока.