Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Сохранение привратика желудка во время ПДР.
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника была описана Traverso—Longmire в 1978 г. Эта операция отличается от классической панкреатодуоденальной резекции, или операции Whipple, тем, что не выполняется резекция желудка и сохраняются привратник и 2—3 см двенадцатиперстной кишки. При этом нет необходимости производить ваготомию.
Автор предлагает эту методику при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы (хронический панкреатит головки железы) и при злокачественных поражениях двенадцатиперстной кишки, ограниченных и расположеных далеко от нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Однако показания к этой операции в последнее время расширены, и ее выполняют также в случаях карциномы головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. Операцию считают противопоказанной при карциноме проксимального сегмента нисходящей части двенадцатиперстной кишки и карциномах дистальной трети общего желчного протока.
Несмотря на энтузиазм, с которым некоторые хирурги выполняют эту операцию, другие хирурги, имеющие большой опыт в хирургии поджелудочной железы, полагают, что оперировать с сохранением привратника можно только при доброкачественных заболеваниях панкреатодуоденальной зоны.
Интересно отметить, что такие пионеры в хирургии двенадцатиперстной кишки, как Code villa, Krausch, Herschel, Tenani, Denck и Whipple, оперировали с сохранением привратника и части двенадцатиперстной кишки, но восстанавливали пассаж пищи путем гастроеюностомии. По Traverso и Longmire пассаж восстанавливают анастомозированием короткой культи двенадцатиперстной кишки и тощей кишки «конец в бок». По данным медицинской литературы, прецедент создал английский хирург Watson, который в 1943 г. выполнил панкреатодуоденальную резекцию с сохранением привратника и 2.5 см проксимальной двенадцатиперстной кишки у пациента с карциномой фатерова сосочка с хорошими отдаленными результатами.
Техника Watson от личалась от техники Traverso и Longmire, однако операция выполнялась в два этапа: анастомозирование желчного пузыря с тошей кишкой и культи двенадцатиперстной кишки с тощей кишкой «конец в бок». Дополнительно Watson перевязывал проток поджелудочной железы, выключая панкреатическую секрецию. В 1975 г. Adson из клиники Мауо выполнил две панкреатодуоденальные резекции с сохранением привратника.
Преимущества этой методики перед классической следую шие:
1. Так как резекция желудка не производилась, он продолжает участвовать в накоплении пищи, ее смешивании и растирании, способствуя пищеварению.
2. После такой операции не развиваются постгаст-рорезекционные и постваготомические синдромы.
3. Сохранения по крайней мере 2 см проксимального отдела двенадцатиперстной кишки достаточно, чтобы у пациента продолжилось образование секретина, который подавляет секрецию соляной кислоты и пепсина, уменьшая частоту образования язв и кровотечений.
4. Дополнительно оставленный небольшой сегмент двенадцатиперстной кишки продолжает выполнять роль пейсмекера моторики пилороантрального отдела желудка.
В послеоперационном периоде операция Traverso— Longmire может быть причиной задержки опорожнения желудка в течение 2, 3 и более недель до восстановления нормальной функции. Поэтому удобно вместо назогастральной интубации производить декомпрессию желудка путем гастростомин. Гастросто-мическую трубку необходимо оставить до нормализации функции желудка. Задержка опорожнения желудка может быть вызвана следующими причинами:
1. Отеком дуоденоеюностомы.
2. Повреждением препилорических ветвей блуждающего нерва.
3. Включением привратника в шов дуоденоеюностомы, что мешает работе сфинктера.
4. Следствием ишемии двенадцатиперстной кишки без развития некроза.
Этапы панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника такие же, как и при классической операции, за исключением сохранения желудка, привратника и 2 см проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Далее мы опишем этапы, отличные от таковых при классической операции.