Реконструкция пищеварительного тракта после панкреатодуоденальной резекции.
После завершения резекции необходимо произвести реконструкцию пищеварительного тракта. Существует большое количество технических приемов и вариантов, используемых для реконструкции пищеварительного тракта, но мы опишем только те приемы, которые применяем на практике. Первым этапом реконструкции пищеварительного тракта является анастомозирование культи поджелудочной железы с тощей кишкой или желудком. Поджелудочно-тощекишечный или поджелудочно-желудочный анастомоз можно создать двумя способами: с помощью инвагинации или имплантации и анастомозируя проток поджелудочной железы со слизистой тощей кишки или желудка («слизистая к слизистой»). Анастомозирование методом инвагинации показано, когда поджелудочная железа мягкая, со слабой капсулой, а панкреатический проток нормального калибра.
Формирование анастомоза между протоком поджелудочной железы и слизистой тощей кишки или желудке по типу «слизистая к слизистой» показано, когда проток поджелудочной железы значительно расширен, с толстыми стенками, а паренхима железы повышенной плотности, вследствие хронического панкреатита, и с утолщенной капсулой. Сначала будет описана панкреатоеюностомия методом инвагинации, затем — с использованием анастомоза, «слизистая к слизистой» между панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки, далее — поджелудочно-желудочный анастомоз методом имплантации, и затем — анастомоз «слизистая к слизистой» между задней стенкой желудка и протоком поджелудочной железы.
Формирование поджелудочно-тощекишечного анастомоза методом инвагинации.
Перед началом анастомозирования необходимо убедиться, что прошиванием достигнут гемостаз пересеченного конца поджелудочной железы. На пересеченный край накладывают U-образные швы, как изображено на рисунке, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в шов вирсунгов проток. Гемостаз пересеченной железы должен быть полным: это позволит избежать кровотечения в послеоперационном периоде, которое бывает достаточно сильным. Анастомозируемый участок тощей кишки проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов и помещают в надбрыжеечную область. Некоторые хирурги предпочитают проводить эту петлю впереди поперечной ободочной кишки, потому что при рецидиве опухоли ее инвазия наступает редко. Анастомозируемый участок тощей кишки должен легко и без натяжения достигать культи поджелудочной железы.
Концы участка тощей кишки и пересеченной поджелудочной железы удерживают двумя наводящими швами. Для наложения швов между задней поверхностью поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тощей кишки на расстоянии 3 см от пересеченных краев обоих органов используют нерассасывающийся шовный материал. Для придания швам прочности в них следует включать капсулу и значительную часть паренхимы поджелудочной железы. Нужно соблюдать осторожность, чтобы не захватить в шов панкреатический проток.
Заднюю губу поджелудочно-тощекишечного анастомоза формируют, сшивая свободный край тощей кишки с задней поверхностью поджелудочной железы по линии ее рассечения. В этот шов необходимо включать всю стенку тощей кишки и капсулу вместе с паренхимой поджелудочной железы.
После завершения заднего ряда швов поджелудочно-тощекишечного анастомоза в панкреатический проток помещают тонкую силастиковую трубку с несколькими отверстиями. Силастиковая трубка не должна туго входить в проток — между ней и стенкой протока должно быть свободное пространство. После этого трубку фиксируют к концу протока поджелудочной железы двумя нерассасывающимися швами. Рассасывающийся материал (кетгут или синтетические нити) использовать не следует, так как он быстро разрушается под действием панкреатического сока. Зафиксировав трубку, на переднюю губу анастомоза накладывают швы, соединяющие стенку тощей кишки и капсулу с частью паренхимы поджелудочной железы.
После подшивания края тощей кишки к капсуле и паренхиме поджелудочной железы передний шов завершен, формируя, таким образом, инвагинацию поджелудочной железы в тощую кишку. Швы наложены на расстоянии 3 см от края пересеченной поджелудочной железы и включают капсулу и часть паренхимы поджелудочной железы, с одной стороны, и серозно-мышечный слой тощей кишки— с другой стороны. Этот ряд состоит из трех швов (на каждом конце и посередине), которые затем затягивают, в то время как первый ассистент осторожно проталкивает культю поджелудочной железы, чтобы облегчить ее инвагинацию в просвет тощей кишки. После этого накладывают промежуточные швы для обеспечения герметичности анастомоза.
На полусхематическом рисунке показан поджелудочно-тощекишечный анастомоз, выполненный путем инвагинации, в разрезе. Можно видеть культю поджелудочной железы, введенную в просвет тощей кишки. Силастиковая трубка с несколькими отверстиями фиксирована к концу панкреатического протока, проведена на 10-12 см в тощей кишке и через ее стенку выведена наружу для отведения панкреатического секрета. Такое отведение секрета наружу необходимо для уменьшения вероятности развития панкреатических свищей, возникающих из-за разрыва поджелудочно-тощекишечного анастомоза. На рисунке также показан участок печеночного протока, подготовленный для анастомозирования с тощей кишкой способом «конец в бок», которое выполняется после завершения панкреатоеюностомии.
Силастиковая трубка, после прохождения небольшого участка внутри просвета тощей кишки, выведена через стенку кишки. Дальше она проходит через туннель, сформированный из серозно-мышечного слоя тощей кишки, и выходит из брюшной полости через небольшое троакарное отверстие в брюшной стенке. Печеночный проток подшивают к тощей кишке способом «конец в бок» одним рядом медленно рассасывающихся синтетических швов. Силастиковая трубка размещена в печеночном протоке, продвинута на 8—10 см в просвет кишки, затем следует в серозно-мышечном тоннеле тощей кишки, после чего выходит наружу через отверстие в передней брюшной стенке.
Поджелудочно-тощекишечный и печеночно-тощекишечный анастомозы сформированы. Печеночно-тощекишечный анастомоз расположен на 12 см дистальнее поджелудочно-тощекишечного анастомоза. Необходимо избегать перекручивания тощей кишки между двумя швами. Дренажные трубки от поджелудочной железы и из желчных путей должны выходить раздельно. Петлю тощей кишки, через которую проходят эти дренажные трубки, нужно подшить к передней брюшной стенке вокруг мест выхода трубок. Трубки следует также подшивать к коже. Завершив формирование печеночно-тощекишечного анастомоза, полезно проверить его герметичность. Для этого тощую кишку пережимают на несколько сантиметров ниже анастомоза и вводят 50 мл изотонического раствора. Если есть подтекание через линию шва, его необходимо устранить немедленно, чтобы предотвратить развитие желчного свища в послеоперационном периоде.
На рисунке изображена завершенная панкреатодуоденальная резекция с полным восстановлением пищеварительного тракта. Можно видеть желудочно-тощекишечный впередиободочный анастомоз, наложенный по Polya-Hofmeister. Печеночно-тощекишечный анастомоз расположен на 12 см дистальнее поджелудочно-тощекишечного анастомоза. Редко бывает возможным наложить печеночно-тощекишечный анастомоз дальше от панкреатоею-ностомы: это может привести к скручиванию участка тощей кишки. Желудочно-тощекишечный анастомоз расположен на 45 см дистальнее печеночно-тощекишечного анастомоза. Для предупреждения язвообразования и кровотечения в послеоперационном периоде произведена гемигастрэктомия с двусторонней стволовой ваготомией. Некоторые хирурги, имеющие большой опыт операций на поджелудочной железе, не выполняют ваготомию. Участок тощей кишки через бессосудистую зону брыжейки ободочной кишки проведен в надбрыжеечную область, несколькими швами фиксирован к брыжейке ободочной кишки для предупреждения внутреннего ущемления.
На вставке показаны детали анастомоза тощей кишки и печеночного протока, фиксированного несколькими швами к печеночно-желудочной связке.
