Панкреатодуоденальная резекция с панкреатогастральным анастомозом. Техника операции.
На предыдущих страницах была описана панкреатодуоденальная резекция с восстановлением пассажа панкреатического секрета путем анастомозирования культи поджелудочной железы или ее протока с тощей кишкой. Той же цели можно достичь анастомозированием культи поджелудочной железы или ее протока с желудком. Панкреатогастральный анастомоз формируют, имплантируя культю поджелудочной железы в стенку желудка. Этот метод похож на формирование поджелудочно-тощекишечного анастомоза путем инвагинации, который был описан выше.
Кроме того, панктреатогастральный анастомоз можно выполнить, вшивая панкреатический проток в стенку желудка (шов «слизистая к слизистой», подобно анастомозу панкреатического протока со стенкой тощей кишки, который также был описан ранее.
Выбор метода операции зависит также от степени расширения и толщины протока поджелудочной железы, консистенции паренхимы поджелудочной железы и ее капсулы. Операция формирования панкреатогастрального анастомоза была предложена давно и выполняется в течение многих лет, однако в то время она не получила широкого распространения, несмотря на ее многочисленные достоинства. Мы начали выполнять пан-креатогастральный анастомоз в 1966 г. как альтернативу поджелудочно-тощекишечному анастомозу под воздействием публикации шведского хирурга Erik Millbourn (621. который в 1959 г. сформировал панкреатогастральный анастомоз семи пациентам с хорошими результатамп.
Последние публикации свидетельствуют о том, что в настоящее время хирурги с большим энтузиазмом используют эту операцию. Формирование панкреатогастрального анастомоза — простая, сравнительно безопасная операция, легко поддающаяся контролю в послеоперационном периоде.
Вот некоторые преимущества панкреатогастрального анастомоза.
Технические преимущества панкреатодуоденальной резекции с панкреатогастральным анастомозом
1. Близкое расположение поджелудочной железы и задней стенки желудка.
2. Стенка желудка лучше приспособлена для наложения швов благодаря ее толщине, эластичности и отличному кровоснабжению.
3. Широкий просвет желудка не создает трудностей при имплантации поджелудочной железы, как это иногда наблюдается при инвагинации поджелудочной железы в тощую кишку.
4. Широкий просвет желудка позволяет выполнить внешние и внутренние швы вне просвета желудка, что укрепляет анастомоз, делая его более безопасным.
Патофизиологические преимущества панкреатодуоденальной резекции с панкреатогастральным анастомозом
1. рН желудочного содержимого не способствует активизации трипсиногена и других панкреатических ферментов, которые для своей активизации требуют щелочного рН.
2. Щелочной рН панкреатического секрета защищает желудок от образования язвы в послеоперационном периоде. Если наступит обструкция поджелудочно-тощекишечного анастомоза, неизбежно образование слепой петли со всеми вытекающими последствиями. Доказано, что этого никогда не наблюдается при панкреатогастральном анастомозе.
3. При наличии поджелудочно-тощекишечного анастомоза может наблюдаться аккумулирование панкреатического секрета и желчи. Иногда они весят до 1 кг и в сочетании с послеоперационной кишечной непроходимостью могут привести к несостоятельности анастомоза, особенно когда панкреатический секрет и желчь не отводятся наружу. При панкреатогастральном анастомозе это невозможно.
Оценка панкреатогастрального анастомоза
Проходимость панкреатогастрального анастомоза оценивалась клинически и экспериментально многими авторами. Проходимость можно установить клинически и методом изучения фекального материала, как и при поджелудочно-тощекишечном анастомозе. Однако при панкреатогастральном анастомозе результат можно оценить также по количеству панкреатического секрета в желудочном содержимом, а главное, — при гастроскопическом исследовании, которое позволяет оценить анастомоз визуально и сфотографировать его. Даже в случаях, когда из-за утолщения складок желудка соединение плохо видно, можно прибегнуть к внутривенному введению секретина (1 ЕД на килограмм массы1. который быстро увеличит панкреатическую секрецию, выявляя панкреатогастральное соединение.
Далее будет описано формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации и панкреатогастрального анастомоза между панкреатическим протоком и стенкой желудка.
Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации показано пациентам с мягкой поджелудочной железой и панкреатическим протоком нормального диаметра. Его также можно использовать как альтернативу, когда инвагинация культи поджелудочной железы в тощую кишку затруднена из-за большого диаметра культи.
