На протяжении многих лет среди хирургов существуют большие разногласия относительно ценности интраоперационного исследования биоптата методом замороженных срезов для диагностики карциномы головки поджелудочной железы. Установлено, что биопсия замороженных участков — недостаточно надежный метод дифференциальной диагностики карциномы и хронического панкреатита. Интраоперационной биопсии приписывают также другие осложнения: свищи поджелудочной железы, кровотечения и острый панкреатит. Есть хирурги, которые полагают, что опасность осложнений интраоперационной биопсии преувеличена. В настоящее время перед операцией часто выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ и компьютерной осевой томографии; выполняют также эндоскопическую биопсию.
Перед проведением панкреатодуоденальной резекции по поводу карциномы поджелудочной железы целесообразно иметь гистологическое подтверждение диагноза. Однако это не всегда возможно.
Интраоперационную биопсию поджелудочной железы можно выполнить тремя различными способами:
1. Прямая биопсия. Практически возможна только при больших поверхностных опухолях, особенно когда опухоль расположена вблизи верхнего или нижнего края поджелудочной железы. Прямая биопсия может быть произведена с помощью разреза или, предпочтительнее, имеющейся в наличии иглой Vim—Silverman или Travenol «Tru-cut», т.к. инцизионная биопсия может привести к осложнениям. Кроме того, карцинома поджелудочной железы обычно окружена воспалительным процессом (периопухолевый панкреатит), поэтому результаты инцизионной биопсии могут оказаться неубедительными.
2. Трансдуоденальная биопсия. Ее можно выполнить через двенадцатиперстную кишку, закрытым или открытым способом, иглой Vim—Silverman или Travenol «Tru-cut», как показано на рисунке. При трансдуоденальной биопсии вероятность образования панкреатического свища намного меньше, поэтому ее выполнение особенно показано при небольших, глубоко расположенных опухолях поджелудочной железы.
3. Аспирационная тонкоигольная биопсия. Аспирационную тонкоигольную биопсию с целью гистологического исследования все чаще применяют для диагностики карциномы головки поджелудочной железы. Пункцию и аспирацию можно выполнить непосредственно или через двенадцатиперстную кишку. Чаще всего пользуются следующей методикой: иглой №23 со шприцем объемом 10 мл, содержащим 3—4 мл воздуха, пунктируют опухоль, аспирируют материал, затем производят мазок на стерильное предметное стекло. Материал немедленно фиксируют и окрашивают. Для полного извлечения аспирационного материала из шприца и иглы используют содержашийся в шприце воздух. Для интерпретации препарата необходимо наличие опытного цитолога. Положительный результат как гистологического, так и цитологического исследования имеет большое значение.
Если результат отрицательный, его необходимо игнорировать; в таком случае диагноз возможной карциномы головки поджелудочной железы выставляют на основании следующих фактов: плотная бугристая неоднородная масса головки поджелудочной железы у пациентов, не страдающих алкоголизмом и имеющих выраженную мехаш-гческую желтуху и значительное расширение желчного пузыря и желчного дерева. Интраоперационная холангиография может добавить к этим находкам значительное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков и полную резкую обструкцию обшего желчного протока над фатеровым сосочком. Интраоперационная холангиография помогает диагностике, т.к. с ее помощью можно исключить наличие вколоченного конкремента в конце расширенного желчного протока. Наиболее трудной для хирурга задачей является дифференциальная диагностика карциномы головки поджелудочной железы и хронического панкреатита с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы, который вызывает обструкцию общего желчного протока и желтуху, имеющую место в 10—30% случаев.
Если при хроническом панкреатите нет сдавления общего желчного протока и, следовательно, желтухи, диагностика облегчается. Обструкция ретропанкреатического отдела общего желчного протока в преобладающем большинстве случаев хронического панкреатита является только частичной, с характеристиками, которые мы упоминали в наших описаниях холангиограмм. С другой стороны, при хроническом панкреатите алкогольного происхождения с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы и панкреатическим протоком нормального калибра, все равно показана панкреатодуоденальная резекция, поскольку это состояние не поддается медикаментозной коррекции.