Этапы имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen. Завершение операции перитонеовенозного шунтирования.
Затем клапан шунта LeVeen полностью укрывают наружной и внутренней косой мышцами живота, которые сшивают над ним. Шов должен быть герметичным и выполняться синтетическим рассасывающимся материалом 2-0, чтобы предупредить подтекание асцитической жидкости.
На рисунке изображен поперечный разрез брюшной стенки в месте хирургического вмешательства, чтобы показать расположение клапана LeVeen. Клапан расположен вне брюшной полости между глубоким слоем, образованным брюшиной, поперечной фасцией и поперечной мышцей живота, и более поверхностным слоем, состоящим из наружной и внутренней косых мышц живота. В конце операции поверхностный слой покрывают подкожными тканями и кожей, как показано на рисунке. Меткой №1 обозначены кожа и подкожная клетчатка; №2 — венозная трубка; №3 — внутренняя и наружная косые мышцы; №4 — поперечная мышца живота, поперечная фасция и брюшина; №5 — однонаправленный клапан; №6 — абдоминальная трубка.
На рисунке изображен поперечный разрез шеи на расстоянии ширины трех пальцев выше ключицы. Хирург рассек кожу, подкожную ткань и подкожную мышцу шеи. Внутренняя яремная вена идентифицирована и отпрепарирована в ее обычном положении впереди сонной артерии. Две крепкие нити проведены под внутренней яремной веной: одна— в ее верхней части, другая— в нижней.
Чтобы провести венозную трубку из брюшного разреза к шейному, необходимо сформировать узкий подкожный канал, соединяющий оба разреза. Для создания этого канала используют эзофагоскопические или бронхоскопические биопсииные щипцы, которые проводят под кожей от абдоминального разреза к цервикальному. Этот подкожный туннель должен быть достаточно широким, чтобы провести венозную трубку, избегая накопления асцитической жидкости. На рисунке изображены биопсийные щипцы, проведенные к шее и захватывающие прочную нить. На вставке можно детально видеть захват нити биопсийными щипцами.
Прочная нить захвачена биопсийными щипцами и протянута через подкожный туннель до появления ее в абдоминальном разрезе. Нижний конец этой нити привязывают к венозной трубке, в то время как верхний конец остается в операционной ране. Натяжением за верхний конец нити, расположенной в области шеи, венозную трубку протягивают через подкожный канал из брюшного разреза в шейный. На вставке можно видеть венозную трубку, проведенную к шее через подкожный туннель.
Проведенную к шее венозную трубку измеряют, чтобы определить расстояние от того места, где она будет введена в яремную вену, до второго правого ребра. Обычно это расстояние составляет около 11.5 см. Нижний конец венозной трубки должен быть размещен в верхней полой вене, как раз над ушком правого предсердия. На рисунке видно измерение длины венозной трубки от точки ее введения в яремную вену до уровня второго ребра справа.
Верхняя шовная нить, ранее проведенная вокруг внутренней яремной вены, завязана. Ниже этой точки на яремную вену тонкими нитями накладывают два шва-держалки, для того чтобы осуществить натяжение передней стенки вены в месте введения трубки. На внутренней яремной вене производят небольшой разрез, достаточный для введения венозной трубки, и направляют трубку в верхнюю полую вену, располагая ее кончик точно над ушком правого предсердия. После того как венозная трубка проведена к соответствующему месту, нижнюю шовную нить затягивают, а затем завязывают для удержания трубки.
Венозная трубка должна быть введена в яремную вену по пологой кривой. Необходимо следить, чтобы трубка не завернулась. В месте введения венозной трубки в яремную вену можно наложить один или два тонких шва, чтобы полностью закрыть венозное отверстие.
Операция завершена. Можно видеть плавный изгиб, который делает венозная трубка, входя во внутреннюю яремную вену. Венозная трубка проведена в верхнюю полую вену до точки, находящейся вблизи правого ушка. Верхняя и нижняя шовные нити, проведенные вокруг яремной вены, завязаны, фиксируя венозную трубку. Шейный разрез ушивают в два слоя. Первым ушивают мышечный слой шеи, включающий подкожную ткань, используя узловые синтетические рассасывающиеся швы 3-0. Кожу ушивают узловыми швами. Абдоминальный разрез необходимо тщательно ушить, чтобы обеспечить ее герметичность. Подкожную клетчатку ушивают непрерывным рассасывающимся швом. Кожу зашивают непрерывным внутрикожным швом.
