Портокавальный анастомоз бок в бок. Техника портокавального анастомоза бок в бок.
На 3 см ниже правой реберной дуги и мечевидного отростка производят прямой субкостальный разрез, расширяя его вверх до середины левой передней прямой мышцы живота и вниз, до правого фланка включительно. С помощью небольшого валика поднимают правую половину грудной клетки на 15 см. Идентификацию и выделение нижней полой и воротной вен выполняют так же, как и при наложении портокавального шунта «конец в бок», но в этом случае необходима более обширная мобилизация полой и воротной вен. Если воротная вена расположена вблизи полой вены, то можно наложить анастомоз, не производя значительной мобилизации полой вены.
В случаях, когда вены расположены на удалении друг от друга, для формирования анастомоза без натяжения необходимо перевязать несколько приносящих поясничных вен, чтобы освободить полую вену. У пациентов с увеличенной хвостатой долей печени часто наблюдается синдром Бадда-Киари, у них даже после перевязывания нескольких поясничных вен сближение обеих вен может представлять серьезные трудности. Это может потребовать резекции части хвостатой доли или наложения анастомоза «конец в бок» вместо анастомоза «бок в бок». У пациентов с выраженным асцитом анастомоз «бок в бок» не следует заменять анастомозом «конец в бок».
Необходимо еще раз отметить, что портокавальный анастомоз у 15-45% пациентов приводит к печеночной энцефалопатии. Энцефалопатия может появиться сразуже после операции или спустя месяцы и даже годы. Если энцефалопатия была до операции, после операции она очень часто усугубляется.
На рисунке показано, что нижняя полая вена достаточно мобилизована, и наложен зажим Satinsky, захватывающий переднемедиальную стенку полой вены. После этого удален участок полой вены овальной формы размером 2.0-2.5 см. Некоторые хирурги не считают необходимым удалять овальный участок стенки воротной или полой вен. Освобожденную воротную вену пережимают двумя зажимами Cooley: одним около ее бифуркации, другим — около поджелудочной железы. Первый ассистент удерживает и поворачивает оба зажима Cooley на 40-50° вверх и влево, чтобы облегчить удаление овального участка задней стенки воротной вены. Этот овальный участок должен быть равным по размеру удаляемому участку полой вены, что облегчает анастомозирование.
Воротная вена сближена с нижней полой веной, по углам наложены швы-держалки, так чтобы узлы располагались вне просвета вены. Начато наложение задней линии непрерывного пролинового шва (5-0) снизу вверх. Начальный стежок заднего шва привязывают к нижнему угловому шву, оставляя узел снаружи. Достигнув верхнего угла, конец нити непрерывного шва связывают с ранее наложенным на этот угол швом-держал кой, снова оставляя узел снаружи.
Завершив заднюю линию шва, накладывают передний шов, как показано на рисунке. Когда передний шов близок к завершению, зажим Cooley на воротной вене временно освобождают, чтобы вышли воздух, кровь и тромбы, которые могли сформироваться. После этого повторно накладывают зажим Cooley, что позволяет завершить формирование анастомоза. Рекомендуется удалять зажимы в следующем порядке: сначала зажим Satinsky с полой вены, затем зажим Cooley с верхнего участка воротной вены и, наконец, — нижний зажим Cooley.
Завершенный портокавальный анастомоз «бок в бок». Обратите внимание, что сшивание обеих вен выполнено без натяжения.
Портокавальный анастомоз с использованием протеза (портокавальный Н-трасплантат)
У пациентов, которым невозможно наложить портокавальный анастомоз «бок в бок», и у которых мы пытаемся уменьшить вероятность развития печеночной энцефалопатии, можно сформировать портокавальный анастомоз с использованием полптетрафтороэтиленового протеза (Gore—Тех-трубки) диаметром 12 мм и длиной 4 5 см. Gore Тех-трубка должна иметь длину не более 5 см. Н-портокавальный шунт с интерпозицией Gore—Тех-трубки реже приводит к развитию печеночной энцефалопатии, но может давать серьезные осложнения (в 30°с случаев развивается тромбоз). В настоящее время в некоторых случаях можно успешно выполнить чрескожное расширение тромбированного сегмента.
