Техника установки перитонеовенозного шунта LeVeen. Особенности операции перитонеовенозного шунтирования.
Перед наложением шунта пациенты с циррозом и стойким асцитом должны быть тщательно обследованы. Необходимо корригировать любые водно-электролитные отклонения, полностью исключить вероятность кровотечения, измерить также содержание натрия в моче за 24-часовой период времени и оценить функции почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Следует убедиться в стерильности асцитической жидкости. За 24 ч до наложения шунта необходимо начать введение антибиотиков широкого спектра действия.
Хирургическую подготовку кожи живота, грудной клетки и шеи начинают за 24 ч до операции, для того чтобы свести к минимуму вероятность развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Для абдоминального и шейного разрезов рекомендуется использовать местную анестезию. С другой стороны, во время формирования подкожного канала от живота к шее для проведения венозной трубки рекомендуется дать легкий наркоз, поскольку эта часть операции обычно болезненна.
На этом полусхематическом рисунке показано функционирование шунта LeVeen. Стрелки отражают направление, в котором асцитическая жидкость течет из брюшной полости в верхнюю полую вену.
A. Абдоминальная трубка.
B. Однонаправленный клапан.
C. Венозная трубка.
D. Сегмент венозной трубки, введенный в яремную и верхнюю полую вены.
На этом рисунке изображена пациентка с выраженным асцитом, вызванным алкогольным циррозом печени. Пациентка повернута влево с вытянутой и повернутой в ту же сторону шеей. Линиями отмечены места, где будут произведены разрезы для имплантации шунта LeVeen.
1. Выполнен разрез длиной 8 см в точке на 6 см ниже правой реберной дуги, латеральнее прямой мышцы живота. В этом месте будет расположен клапан LeVeen. Не нужно делать разрез близко к реберной дуге: это может вызвать скручивание венозной трубки и боль.
2. На шее выполнен горизонтальный разрез длиной 6 см на расстоянии ширины трех пальцев выше ключицы, с центром, расположенным между грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Абдоминальная трубка не должна быть длиннее 20 см.
Конец трубки, вводимый в яремную вену, должен достигать дистального конца верхней полой вены как раз над ушком правого предсердия. Длина венозной трубки, вводимой в глубокую яремную и верхнюю полую вены, составляет около 11.5 см. Излишки трубки отрезают и выбрасывают. Длина трубки, введенной в венозную систему, равна расстоянию между местом введения трубки в глубокую яремную вену и вторым ребром. У детей предпочтительнее вводить трубку через подключичную вену, желательно левую, вместо глубокой яремной вены, из-за высокого риска скручивания.
Вмешательство начинают абдоминальным разрезом. После рассечения кожи и подкожных тканей разрез продолжают на наружную косую мышцу живота. Апоневротическую часть этой мышцы рассекают, а мышечную часть расслаивают по ходу волокон. С помощью гемостатического зажима расслаивают также внутреннюю косую мышцу. Не рекомендуется рассекать поперечную брюшную мышцу и поперечную фасцию. На рисунке можно видеть, что наружная косая мышца отведена ретракторами, что позволяет видеть внутреннюю косую мышцу, которую расслаивают.
На дне видна поперечная мышца живота, которую рассекать не нужно.
На рисунке изображены два нерассасывающихся синтетических кисетных шва. Эти кисетные швы включают поперечную мышцу, поперечную фасцию и брюшину. Нежелательно накладывать кисетные швы только на брюшину, поскольку она обычно тонкая и легко рвется под действием натяжения, возникающего из-за асцита и во время проведения иглы через тонкую брюшину. При наложении кисетного шва могут остаться отверстия, через которые будет подтекать асцитическая жидкость.
Кончиком глазного скальпеля в центре внутреннего кисетного шва производят небольшой разрез, достаточный для введения троакара. После поворота пациента налево отверстие в брюшине не приведет к значительному вытеканию асцитической жидкости, поскольку разрез находится в наивысшей части брюшной полости.
Через отверстие в брюшине вводят катетер для аспирации большей части асцитической жидкости. Этим предупреждают поступление большого количества жидкости в кровяное русло, что ведет к гипергидратации и гиперурии с потерей значительного количества натрия и калия. Возможно также развитие острого отека легких и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поскольку асцитическая жидкость содержит вещества, усиливающие свертывание крови.
Аспирирующий троакар удален, брюшная полость заполнена теплым изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы вытеснить воздух, который мог попасть в брюшную полость в момент ее вскрытия. Наличие воздуха в брюшной полости может привести к воздушной эмболии. После заполнения брюшной полости теплым изотоническим раствором в нее вводят абдоминальную трубку с множественными отверстиями и направляют ее в нижние отделы живота. Длина трубки, введенной в брюшную полость, не должна превышать 20 см, за исключением очень полных пациентов. До введения трубки ее излишки необходимо отрезать и удалить. Если трубка длиннее 20 см, она может вызывать явления дискомфорта.
Трубка введена в брюшную полость, наружный и внутренний кисетные швы завязаны, снаружи брюшной полости оставлен клапан. Для лучшей фиксации клапана после завязывания кисетного шва свободные концы нитей завязывают вокруг венозной трубки.
На рисунке можно видеть, что свободные концы кисетного шва завязаны вокруг венозной трубки в месте ее выхода из клапана. Концы внутреннего кисетного шва уже завязаны, а концы наружного— еще нет.
Изогнутым гемостатическим зажимом делают отверстие в наружной и внутренней косых мышцах на 4 см выше линии, где они были расслоены. Затем конец венозной трубки захватывают зажимом, чтобы провести его через мышцы и расположить в подкожной ткани верхней части раны. Позже эта венозная трубка будет проведена через подкожный канал к шее.
