Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.
Исследование общего желчного протока необходимо проводить всем пациентам, подлежащим холсцистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Холецистэктомия при холелитиазе без исследования общего желчного протока является незавершенной операцией. Средиразнообразных методов, используемых в настоящее время для исследования желчевыводящих путей, наиболее эффективной является интраоперационная холангиография, благодаря ее диагностической точности, объективности и простоте. К этим преимуществам нужно добавить отсутствие необходимости вскрывать общий желчный проток, что позволит хирургу планировать объем оперативного вмешательства перед его выполнением.
Если при интраоперационной холангиографии подтверждается, что общий желчный проток не расширен и не содержит конкрементов, а пассаж рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку свободный, операцию можно завершить. Еслиже при операционной холангиографии выявляются конкременты в общем желчном протоке или затрудненное прохождение рентгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, потребуется вскрытие общего желчного протока для его инструментального исследования и удаления конкрементов.
Общий желчный проток можно исследовать двумя способами: со вскрытием общего протока или без его вскрытия.
Методы исследования без холедохотомии
Общий желчный проток можно исследовать без его вскрытия: визуально, пальпаторно, с помощью интраоперационной ультрасонографии, чреспузырной холедохоскопии и интраоперационной холангиографии. В дополнение ко всем этим методам можно использовать рентгеноскопию с электронно-оптическим усилением изображения.
Методы исследования с применением холедохотомии
Для ревизии общего желчного протока выполняют супрадуоденальную холедохотомию, через холедохотомическое отверстие выполняют инструментальную ревизию общего желчного протока, удаляют имеющиеся конкременты, затем производят ревизию фатерова сосочка. Это исследование можно дополнить холедохоскопией с помощью жестких или гибких холедохоскопов разного калибра, которые позволяют осмотреть проток изнутри и удалить конкременты. Холедохоскопию можно дополнить видеохоледохоскопией.
Далее будут описаны различные методы исследования общего желчного протока.
Визуальное и пальпаторное исследование общего желчного протока
После вскрытия брюшной полости хирург обычно производит ревизию всех ее органов и затем переходит к ревизии желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка. Такая ревизия является неполной, потому что для выполнения адекватного визуального и пальпаторного исследования необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Vautrin—Kocher. Этим приемом не следует злоупотреблять, выполняя его только в тех случаях, когда это действительно необходимо. Следует воздержаться от мобилизапии по Vautrin— Kocher до получения интраоперационных холангиограмм.
Если при интраоперационной холангиографии обнаружены конкременты пли другие патологические изменения, для полного визуального и пальпаторного исследования необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Vautrin—Kocher, что будет предшествовать холедохотомии и инструментальной ревизии. Если же общий желчный проток не расширен и рентгеноконтрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку, то выполнять мобилизацию по Vautrin—Kocher и холедохотомию нет необходимости.
Интраоперационная ультрасонография
С помощью интраоперационной улырасонографии можно определить, имеются ли конкременты в общем желчном протоке. Некоторые авторы показали наличие мелких конкрементов, которые не выявлялись другими методами исследования. Однако до настоящего времени исследование общего желчного протока с помощью интраоперационной ультрасонографии не стало популярным.
Диагностическая холедохоскопия, выполненная через пузырный проток
У пациентов с широким пузырным протоком возможно введение волоконно-оптического холедохоскопа для осмотра внутренней поверхности общего желчного протока. Можно ввести тонкий гибкий холедохоскоп и в пузырный проток нормального диаметра, предварительно расширив его. Эндоскопическое исследование общего желчного протока через пузырный проток до настоящего времени не стало популярным.
