Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение.
Общий желчный проток имеет длину от 5 до 15 см (обычно 8—10 см). Он, каки общий печеночный проток, располагается по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки. Слева и несколько кпереди находится печеночная артерия. Воротная вена проходит позади печеночной артерии, располагаясь ближе к ней. чем к общему желчному протоку. Общий желчный проток проходит позади начальной части двенадцатиперстной кишки, продолжаясь затем вниз и вправо. Он идет вдоль борозды или туннеля, образованного головкой поджелудочной железы и началом нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток входит в стенку двенадцатиперстной кишки и соединяется с панкреатическим протоком, формируя общий канал, который открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком.
Общий желчный проток можно разделить на четыре сегмента:
1. Супрадуоденальный, обычно имеющий длину 20 мм. Этот сегмент наиболее легко доступен при хирургических операциях. Вместе с общим печеночным протоком он обеспечивает хороший доступ для холедохотомии и ревизии желчных путей.
2. Ретродуоденальный сегмент длиной 15—20 мм.
3. Инфрадуоденальный вне панкреатический сегмент длиной 20—30 мм. Он следует к нисходящей части двенадцатиперстной кишки в вырезке или туннеле вдоль головки поджелудочной железы. Поджелудочная железа и общий желчный проток не сращены друг с другом, поэтому разделяющая их ткань хорошо выражена, за исключением случаев хронического панкреатита в области головки поджелудочной железы. В таких случаях разделить общий желчный проток и поджелудочную железу почти невозможно. Фиброзно-тканевая инфильтрация и утолщение поджелудочной железы могут привести к обструкции общего желчного протока. Если нет сращения общего желчного протока с поджелудочной железой, можно выполнить ретропанкреатическую холедохотомию для удаления вколоченного конкремента, который невозможно удалить путем супрадуоденальной или трансдуоденальной сфинктеротомии.
4. Интрадуоденальный, или интрамуральный, сегмент. Как только общий желчный проток пересекает стенку даенадцатиперстной кишки, его калибр значительно уменьшается, а стенки становятся толще. Об этом необходимо помнить, интерпретируя холангиограмму. Следует также иметь ввиду, что рентгеноконтрастное вещество, попадающее в двенадцатиперстную кишку при интраоперационной хо-лангиографии, может быть причиной наложения теней, скрывающих ясную картину интрамурального сегмента общего желчного протока. В этих случаях рентгенограмму нужно повторить и добиться четкого изображения терминального отдела общего желчного протока. Длина интрамурального отдела общего желчного протока очень изменчива, но всегда больше, чем толщина стенки двенадцатиперстной кишки. Это объясняется его косой траекторией при пересечении стенки даенадцатиперстной кишки. Длина трансдуоденального отдела общего желчного протока 14—16 мм.
Существует три основных способа соединения общего желчного и панкреатического протоков:
1. Чаще всего общий желчный проток и панкреатический проток соединяются вскоре после проникновения через стенку двенадцатиперстной кишки, образуя короткий общий тракт.
2. Оба протока идут параллельно, но не соединяются и впадают раздельно в большой дуоденальный сосочек. Иногда панкреатический проток может впадать на 5— 15 мм ниже сосочка.
3. Панкреатический проток и общий желчный проток соединяются на более высоком уровне, перед входом в стенку двенадцатиперстной кишки, формируя более длинный общий канал. В редких случаях соединение типа 1 или 3 образует расширение, называемое ампулой.
Фатеров сосочек и его изучение
Abraham Vater в 1720 г. (491 читал лекцию в университете Виттенберга (Германия), озаглавленную «Novus bills diverticulum», в которой он описал дивертикул, расположенный в дистальном конце общего желчного протока. Фатер, таким образом, описал дивертикул общего желчного протока наиболее редкий пример холедохоцеле. Впоследствии ему не удалось найти второго такого случая. Он никогда не упоминал дуоденальный сосочек, ампула также была описана не им. Тем не менее в медицинской литературе большой дуоденальный сосочек и ампула носят его имя. Образование, названное ампулой Фатера, — это проток, сформированный соединением общего желчного и панкреатического протоков при прохождении их через стенку нисходящей части даенадцатиперстной кишки к месту впадения в большой дуоденальный сосочек. Обычно это короткий сегмент, имеющий форму протока, а не ампулы. Иногда он может быть более длинным. Этот проток может расширяться, если дуоденальный сосочек закупорен в результате воспалительного процесса или ущемления конкремента. Вероятно, он может достигать большего диаметра и без обструкции, вследствие посмертного аутолиза общего желчного и панкреатического протоков. Как и другие авторы, мы полагаем, что термин «ампула» использовать не стоит. Рассмотренное образование является протоком, а не ампулой. Эпоним «фатерова» также не следует использовать, поскольку Фатер никогда о ней не упоминал (10). Некоторые авторы полагают, что ошибка в наименовании ампулы произошла от Claude Bernard, который в 1856 г. в своей книге, цитируя Фатера, сказал: «Ampoule commune nomme ampoule de Water,» — и написал «Фатер» с W вместо V.
Фатер никогда не упоминал о сосочке даенадцатиперстной кишки, который носит его имя. Большой дуоденальный сосочек впервые описал Francis Glisson в Англии в 1654 г. (151 в первом издании его книги Anaromie Heparis, второе издание которой вышло в свет в 1681 г.. Некоторые авторы полагают, что первым большой дуоденальный сосочек описал Gottfried Bidloo из Hague в 1685 г. Другие приписывают это Giovanni Domenico Santorini (42) в 1724 г., поэтому в некоторых текстах проток назван сосочком Santorini. Santorini дал великолепное описание дуоденального сосочка собаки, овцы и быка, но сделал это не первым и не добавил в его описание ничего нового.
Сфинктер Oddi, наряду с дуоденальным сосочком, впервые также описал Francis Glisson в 1654 г. Glisson описал кольцевцдные мышечные волокна терминального отдела общего желчного протока, уг-верждая, что они служат для закрытия общего желчного протока, во избежание рефлюкса дуоденального содержимого. В 1887 г. (36), Ruggiero Oddi также описал терминальный сфинктер общего желчного протока и связал его с физиологией желчевьделения. Таким образом, мы нашли, что сосочек, описанный Glisson, называется Oddi. Ампула, названная именем Fater, не была описана никем, имеются серьезные сомнения, что она вообще существует в норме, и все же ее до сих пор называют ампулой Фатера.
В 1898 г. Hendrickson (17) в США изучил сфинктер в конце общего желчного протока. Он добавил детали, неизвестные в то время. В 1937 г. Schwegler и Boyden изучили сфинктер Oddi, a Boyden позже многое добавил к нашим знаниям о сфинктере Oddi.
Чтобы избежать путаницы в терминологии, в дальнейшем мы будем рассматривать термины фатеров сосочек, сосочек Santorini, сосочек Bedloo, дуоденальный сосочек и большой дуоденальный сосочек (большой сосочек двенадцатиперстной кишки) как синонимы.
Видео урок анатомии внепеченочных желчных путей
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
