Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря. Показания к холецистэктомии.
Холецистэктомия показана при наличии камней в желчном пузыре и в большинстве случаев бескаменного острого холецистита. Она может быть показана и при хроническом бескаменном холецистите, но недостаточно строгий отбор в указанной группе пациентов ведет к увеличению частоты возникновения постхолецистэктомического синдрома.
Никто не сомневается, что холецистэктомия подразумевает удаление желчного пузыря. Однако хирург, выполняющий холецистэктомию, должен всегда производить ревизию желчных путей. Холецистэктомия рассматривается как неполная операпия. если одновременно не произведена ревизия желчных протоков и коррекция имеющихся патологических изменений.
Несколько вопросов в отношении холецистэктомии до сих пор являются предметом обсуждения среди хирургов. Вот некоторые из них:
1. Показана ли холецистэктомия при бессимптомном камненосительстве (холелитиазе)?
2. Выполнять ли интраоперационную холангиографию систематически, выборочно или вообше отказаться от нее?
3. Производить ли холецистэктомию от пузырного протока к дну или от дна к пузырному протоку?
4. Нужно ли перитонизировать ложе желчного пузыря?
5. Всегда ли необходимо дренирование после холецистэктомии?
Преобладающее большинство хирургов рекомендуют оперировать пациентов с бессимптомным камненосительством. Многие исследования показали, что бессимптомное камненосительство в любой момент может дать клинические проявления и привести к серьезным осложнениям и даже к смертп. У пожилых пациентов и диабетиков часто развивается острый перфоративный и/или гангренозный холецистит и острый холангит из-за повышенной частоты холедохолптпаза. У некоторых пациентов клинические проявления заболевания могут отсутствовать даже при развитии таких осложнений, как билиобилиарные или билиоинтестинальные свищи, хронический холецистит с уверичением кармана Гартмана, хронический холецистит, симулирующий опухоли, и других, осложняющих холецистэктомию и усугубляющих тяжесть заболевания. Патологический процесс может прогрессировать бессимптомно, являясь причиной вышеописанных осложнений.
Было показано, что рак желчного пузыря обычно развивается при наличии камней. В 1—2% желчных пузырей, удаленных по поводу желчнокаменной болезни, обнаруживают карциному желчного пузыря. Чем дольше присутствуют камни, и чем старше пациент, тем выше вероятность малигнизации. При плановых холецистомиях послеоперационная летальность составляет от 0.1 до 0.5%. Смертность при холецистэктомии по поводу острого холецистита намного выше.
Автор полагает, что холецистэктомия, с учетом достигнутого снижения смертности при проведении операции, — лучшая профилактика осложнений и рака желчного пузыря. Много лет тому назад, когда осложнения были частыми, а послеоперационная летальность — высокой, было неразумно рекомендовать плановую холецистэктомию при бессимптомном камненосительстве, но в настоящее время ситуация изменилась.
Не рекомендуется выполнять холецистэктомию при бессимптомном камненосительстве пациентам старше 70 лет или имеющим серьезную патологию со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем или патологию почек.
Некоторые авторы не считают, что необходимо оперировать пациентов с бессимптомным камненосительством, полагая, что вероятность осложнений и развития рака в этих случаях преувеличена. Другие авторы считают, что операция показана в следующих случаях:
1. При наличии мелких конкрементов, которые могут стать причиной острого панкреатита.
2. При наличии крупного конкремента диаметром более 2 см, который повышает вероятность развития острого холепистита. желчного свиша или обтурационной кишечной непроходимости.
3. Пациентам, страдающие сахарным диабетом, потому что острые осложнения у них случаются чаще и протекают тяжелее.
4. При кальцификации стенокжелчного пузыря (фарфоровый желчный пузырь), так как эта патология часто сочетается с раком.
5. Пациентам, проживающим в отдаленных районах, где нет возможности оказания им экстренной хирургической помощи.
6. Пациентам, которые много путешествуют.
Показания к интраоперационной холангиографии.
Интраоперационная холангиография, предложенная Mirizzi в 1931 г. — наиболее эффективный и объективный метод исследования желчевыводящих путей. Ее нужно использовать во всех случаях. Холангиография дает хирургу возможность получить полное представление о строении желчных протоков до вмешательства. Он может видеть их калибр, анатомические варианты, патологические изменения, наличие камней, их количество, размеры и локализацию. Холангиографиядает достаточную гарантию того, что все камни будут успешно удалены. Она позволяет оценить состояние сфинктера Одди. Выборочное проведение интраоперационной холангиографии повышает вероятность ошибок в диагностике и лечении.
Желательно ограничить время проведения холангиографии 5—6 минутами. Хирург должен хорошо интерпретировать интраоперационныс холангиограммы, не нуждаясь в присутствии рентгенолога в операционной. Тренировка упрощает выполнение. Если имеется электронно-оптический усилитель с передачей рентгеноскопического изображения на экран монитора, хирург может наблюдать заполнение, функционирование протока и пассаж контраста в двенадцатиперстную кишку. Важно, тем не менее, получить снимки для контроля в динамике и изучения деталей, нечетко видимых при рентгеноскопии.
