Фатеров сосочек имеет овальную форму, проецируется в просвет двенадцатиперстной кишки на ее задневнутренней стенке, иногда вблизи среднего сегмента нисходящей части даенадцатиперстной кишки. Реже он может располагаться дистальнее, ближе к нижней горизонтальной части даенадцатиперстной кишки. Обычно расстояние от пилорического отдела до большого дуоденального сосочка составляет 10 см. Он может располагаться ближе к привратнику, если общий желчный проток впадает в проксимальную половину нисходящей части даенадцатиперстной кишки. Еще реже дуоденальный сосочек открывается в начальную часть двенадцатиперстной кишки. У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки или постбульбарной язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу, в результате фиброзного стягивания двенадцатиперстной кишки дуоденальный сосочек может находиться в опасной близости к пилорическому отделу, о чем необходимо помнить во время резекции желудка.
Дуоденальный сосочек сверху покрыт слизистой оболочкой даенадцатиперстной кишки, а его просвет выстлан слизистой общего желчного протока. Две слизистые оболочки встречаются в устье сосочка. По своей верхней границе дуоденальный сосочек обычно частично покрыт поперечной складкой, что создает впечатление карниза. Реже под сосочком находится вертикальная складка слизистой даенадцатиперстной кишки которая, вместе с ранее упоминавшейся поперечной складкой, образует букву «Т». Общий желчный проток впадает в верхнюю часть дуоденального сосочка, а панкреатический проток — с внутренней его стороны, в направлении на 4, 5 или 6 часов.
Более чем в 60% случаев дуоденальный сосочек обнаружить легко: он может быть увеличен в размерах и выпячиваться в просвет двенадцатиперстной кишки, на его присутствие могут также указывать напряжение или наличие складок, расположенных в виде буквы «Т». Благодаря наш-гчию фиброзных и мышечных волокон его можно обнаружить пальпаторно по более плотной консистенции. При отсутствии указанных факторов или в случаях, когда он полностью покрыт складками слизистой, большой дуоденальный сосочек найти нелегко. Чтобы обнаружить большой дуоденальный сосочек, в нисходящей части даенадцатиперстной кишки делают продольный разрез. Его начинают от середины нисходящей части и продолжают в дистальном направлении, где дуоденальный сосочек обычно и обнаруживается.
Визуальный осмотр следует дополнить пальпацией, проводя палец заднемедиально вдоль нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Часто можно прощупать маленький овальный холмик, более плотный, чем складки двенадцатиперстной кишки. При ревизии необходимо избегать чрезмерного растяжения двенадцатиперстной кишки, так как при этом деформируются и разглаживаются ее складки. Поперечная складка, присутствующая в некоторых случаях, формирует как бы козырек над сосочком, который может полностью закрыть и спрятать его. Если желчный пузырь не удален, а дуоденальный сосочек обнаружить не удалось, его можно идентифицировать, осторожно сжав желчный пузырь, что вызовет видимое истечение желчи через сосочек. Если желчный пузырь прежде был удален, есть другая возможность: нужно ввести изотонический раствор, катетер или расширитель через пузырный проток или супрадуоденальное холедохотомическое отверстие. Наличие перипапиллярного дивертикула даенадцатиперстной кишки может создать дополнительные трудности при обнаружении большого дуоденального сосочка. Сосочек легко опознать эндоскопически, и опытный эндоскопист может быстро катетеризировать ампулу и выполнить папиллотомию.
Хирургическая анатомия сфинктера Одди.
В настоящее время общепринятым является описание сфинктера Oddi, сделанное Boyden (2—5). Boyden описал четыре группы мышечных волокон:
1. Верхний сфинктер общего желчного протока.
2. Нижний сфинктер общего желчного протока.
3. Сфинктер панкреатического протока.
4. Сфинктер большого дуоденального сосочка. Волокна верхнего сфинктера обнаруживаются не всегда, а волокна нижнего сфинктера не все являются циркулярными.
Мышечные волокна сфинктера панкреатического протока присутствуют лишь в 20% случаев и редко бывают циркулярными. Boyden утверждает, что сфинктер Oddi эмбриологически и функционально отличается от мышечных волокон двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы придерживаются мнения, что существует взаимосвязь. ведущая к функциональному взаимодействию между мышечными волокнами сфинктера Oddi и такими же волокнами в даенадцатиперстной кишке. Строение сфинктера может быть различным в зависимости от способа соединения общего желчного протока с панкреатическим протоком. Здесь также есть пучки продольных волокон, которые связывают оба протока, они, в свою очередь, связаны с мышечными волокнами двенадцатиперстной кишки. В сфинктере есть другие волокна, названные усиливающими, идущие из мышечных волокон собственно двенадцатиперстной кишки к продольным волокнам.
Кинематохолангиографические, манометрические и электромиографические исследования подтверждают синхронную работу мышечных волокон сфинктера Oddi и двенадцатиперстной кишки. Расслабление сфинктера Oddi и соседней мускулатуры двенадцатиперстной кишки наступает синхронно; сокращение также происходит в одно и то же время. Было установлено, что сфинктер Oddi открывается сверху вниз, а закрывается снизу вверх. Эти циклы — сокращения-расслабления-сокращения — инициируются присутствием пищи в двенадцатиперстной кишке, впрыскиванием холецистокинина или прохождением дуоденальной перистальтической волны через зону сфинктера. Эта последовательность известна как двенадцатиперстно-сфинктерный синергизм.
