Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.
В последнее время все чаще предлагают выполнять холецистэктомию с помощью мини-лапаротомии. Опытные хирурги хорошо знают, что в некоторых случаях произвести холецистэктомию легко, тогда как другие случаи могут потребовать определенной изобретательности и явиться серьезным испытанием даже для самых опытных хирургов. Мы предпочитаем адекватный разрез, чтобы получить достаточное операционное поле, хорошее освещение и хорошую анестезиологическую релаксацию. Все эти предосторожности сводят к минимуму серьезные проблемы и ошибки, которые могут быть фатальными. Мини-разрез превращается в узкую воронку, и в результате возникает больше ошибок. Адекватный доступ — это один из наиболее важных факторов, способствующих успеху любой хирургической операции.
Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.
Когда брюшная полость открыта и выполнена ее полная ревизия для исключения сопутствующих заболеваний, следует сосредоточиться на исследовании желчного пузыря, гепатикохоледоха, даенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы. К этому времени наш-гчие конкрементов уже подтверждено. Если имеются спайки или сращенияжелчного пузыря с соседними органами — даенадцатиперстной кишкой, толстой кишкой или большим сальником, — их следует осторожно разделить вблизи желчного пузыря, так как на этом уровне отмечается минимальная кровоточивость. Кроме того, вскрытие желчного пузыря менее опасно, чем перфорация даенадцатиперстной или толстой кишки. Желчный пузырь изолируют и натягивают наложенным на его дно зажимом Duval, который хирург удерживает правой рукой. Левую руку вводят между печенью и диафрагмой, и поворачивают печень вперед и вправо.
Это улучшает доступ к желчным структурам, что может потребоваться при аспирации напряженного желчного пузыря. В некоторых случаях желчный пузырь напряжен не из-за наличия жидкости, а потому что он заполнен конкрементами. Можно наложить на желчный пузырь несколько серозно-мышечных швов, чтобы вместе с зажимами осуществить его натяжение. Прежде чем продолжить холецистэктомию, хирургу необходимо подтвердить наш-гчие конкрементов. Обычно это легко удается сделать с помощью пальпации. В некоторых случаях желчный пузырь напряжен, что не позволяет прощупать мелкие конкременты, даже когда они многочисленны. В таких случаях необходимо пропальпировать воронку, шейку желчного пузыря и пузырный проток, потому что в этих областях ощутить конкременты легче. Если конкремент все же не пальпируется, можно пунктировать желчный пузырь и аспирировать его содержимое, т.к. обычно удаление части жидкого содержимого позволяет пропалытнровать камень.
Желчный пузырь нужно пальпировать осторожно, особенно при наличии мелких конкрементов, так как слишком сильное сжатие при пальпации может протолкнуть конкременты в желчные протоки, где найти их трудно, особенно если они мигрировали в печеночный проток или его ветви. В некоторых случаях желчный пузырь имеет такой же внешний вид, как и при холелитиазе, но не содержит камней, потомучто они переместились в протоки или дальше. В таких случаяхжелчный пузырь необходимо удалить и произвести ревизию желчных протоков, чтобы установить, содержатся ли конкременты в желчных протоках или имело место их самопроизвольное отхождение.
Термин «карман Гартмана» используют в качестве синонима воронки желчного пузыря. В норме воронка не имеет формы кармана, но может приобретать такую форму, когда увеличивается под действием ущемившегося в шейке или в самой воронке камня. В этих случаях воронка увеличивается в размере, временами значительно, сильно выпячиваясь в контур желчного пузыря. Этот карман обычно спаивается с печеночным или общим желчным протоками, что затрудняет выполнение холецистэктомии. Указанное изменение следует определять как карман Гартмана (имея в вщгу, что карман Гартмана нужно рассматривать как патологический пропесс, а не как вариант нормального анатомического строения).
Даже сильно развитый карман Гартмана технически не осложняет холецистэктомию, если он не сращен с гепатикохоледохом. Наличие спаек усложняет холецистэктомию, увеличивая опасность повреждения структур, проходящих в печеночной ножке. В этих случаях, во избежание повреждения артерий или желчных протоков, необходимо изменить технику операции.
