Тяжелый туберкулез тотальной распространенности. Оперативная тактика при распространенном туберкулезе
III категория — тяжелый туберкулез тотальной распространенности. Специфический процесс в таких случаях обычно носит характер выраженного двустороннего. Часто наблюдаются множественные хронические каверны в одном легком и свежие — в противоположном, а также значительные фиброзно-цирротические изменения легочной паренхимы с сопутствующей эмфиземой и обширное бронхогенное обсеменение.
К этой категории следует относить и больных с кавернами в единственном легком (после удаления другого) и с осложнениями после предшествовавших хирургических вмешательств, а также тех, у которых заболевание протекает с неуклонным прогрессированием вопреки проводимому туберкулостатическому лечению, и имеющих отягощающие факторы в виде спонтанного пневмоторакса, хронической эмпиемы, профузного легочного кровотечения и др.
У подавляющего большинства таких больных имеется недостаточность функции внешнего дыхания II—III степени, легочно-сердечная недостаточность вплоть до развития типичного «легочного сердца», а также той или иной степени выраженности амилоидоз паренхиматозных органов.
Как правило, контингент больных этой категории пополняется из первых двух при отсутствии хирургической активности лечащих врачей. С терапевтической точки зрения больные этой категории некурабильны, а оперативное их лечение особенно затруднительно. Только объективный анализ клинической эффективности различных хирургических вмешательств позволяет хирургам все активнее вмешиваться в лечение больных тяжелым туберкулезом.
Клиническая практика показывает, что далеко не всем больным с таким особенно распространенным туберкулезным процессом возможно применить хирургическое лечение. Как правило, из числа таких больных удается отобрать для операции лишь 6—10%. Больным этой категории выполняются разнообразные оперативные вмешательства — от относительно радикальных (пульмонэктомия, комбинированные резекции, билобэктомия) до операций паллиативного плана (перевязка легочных сосудов и бронхов, операции непосредственного воздействия на каверну и др.), — причем многим из них возможно применение только таких хирургических методов, которые могут быть расчленены на отдельные этапы.
Хирургические вмешательства у больных тяжелым туберкулезом тотальной распространенности часто выполнимы лишь по жизненным показаниям и их следует рассматривать как операции большого риска. Клиническая эффективность примененных резекций легких в сочетании с корригирующими операциями в наших наблюдениях составила 86,1°/о при летальности в 8,3%.
Наибольшее число операций выполнено в группе больных, выделенных во вторую категорию (61,0%). Больным этой категории были произведены преимущественно обширные резекции легких с наиболее широким использованием разных корригирующих методов и их сочетаний. Около 1/3 операций (29,3%) составили вмешательства у больных первой категории, у которых протяженность резекции легких не превышала удаления одной доли, а коррекция объема плевральной полости в основном осуществлялась посредством пневмоперитонеума.
Лишь 9,7% всех операций составили хирургические вмешательства у больных третьей категории, которым производились преимущественно комбинированные резекции легких, как правило, с коррекцией торакопластикой.
Нам представляется, что предлагаемая специальная групповая характеристика распространенных туберкулезных поражений легких позволяет унифицировать их терминологически с хирургической точки зрения, дает возможность ретроспективно оценить правильность постановки лечения больного на предыдущих этапах и прогнозировать оздоровление больных с разной степенью распространенности и давностью специфического процесса.
Это может оказаться полезным в практике при анализе конгингентов больных хроническими деструктивными, нередко — осложненными формами туберкулеза легких, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, с позиций определения показаний к хирургическому лечению, предусмотреть характер и объем возможных хирургических вмешательств при учете операционного риска и оптимальной клинической эффективности.