Нарушения кровообращения после резекции легких. Острая сердечная недостаточность при операции на легком
Эффективность послеоперационной интенсивной терапии у больных, перенесших операции на легких, зависит в значительной степени от своевременной диагностики возможных осложнений. Наряду с различными нарушениями дыхания после крупных хирургических вмешательств на легких, одним из наиболее частых осложнений является острая недостаточность кровообращения.
Возникновение ранних острых нарушений кровообращения при операциях на легких определяется в основном двумя главными патогенетическими факторами—недостаточностью (венозного притока к сердцу и острой сердечной недостаточностью. Довольно часто имеет место сочетание этих двух причин.
Недостаточность венозного возврата связана со снижением объема циркулирующей крови. Любая операция на легких сопряжена с кровопотерей, величина которой варьирует в весьма широких пределах в зависимости не только от объема непосредственного вмешательства на легких, но и от наличия различных дополнительных отягощающих обстоятельств (травматичность доступа, разделение множественных обширных плоскостных спаек, длительная кровоточивость мягких тканей и др.).
По нашим данным, а также и других авторов кровопотеря при различных операциях на легких может варьировать от 500 мл до 1500—2000 мл, что обуславливает соответствующее снижение объема циркулирующей крови от 10% до 25—35%. Это требует своевременного и соразмерного восполнения кровопотери на протяжении всей операции и в течение ближайшего послеоперационного периода, чтобы предупредить тяжелые осложнения, связанные с некомпенсированной гиповолемией и анемической гипоксией.
Следует отметить, что гиповолемия как патофизиологическое состояние, соответствующее сниженному объему циркулирующей крови, устанавливается не только при невозмещеннои кровопотери, но и в связи с развитием явлений секвестрации крови. В таких случаях даже своевременное и адекватное возмещение кровопотери, в полном соответствии с высчитанной ее величиной, оказывается не в состоянии восстановить прежний объем циркулирующей крови.
Стремление к обязательному восстановлению ОЦК приводит к сверхкомпенсации кровопотери особенно при недостаточном или некачественном ее учете. Это вызывает ложную необходимость массивных гемо-трансфузий, которые по нашим данным даже при превышении высчитанной кровопотери на 50—60% не только не препятствуют дальнейшему развитию гиповолемического состояния, но даже усугубляют его.
Возникновение острой сердечной недостаточности при операциях на легких обусловлено как перенапряжением резервных возможностей миокарда, так и специфичностью и тяжестью морфологических и функциональных изменений, развившихся в малом кругу кровообращения в связи с имеющейся патологией легких или вследствие объема оперативного вмешательства.
Естественно, что длительное легочное заболевание и степень его распространения обуславливает развитие хронической гипоксии в организме, что наряду с хронической интоксикацией сказывается весьма отрицательно на функциональные резервы сердечной мышцы. На таком неблагоприятном фоне плохая перфузия миокарда, в случае ухудшения общих гемодинамических условий на протяжении вмешательства или в послеоперационном периоде, может способствовать значительному снижению эффективности сердечных сокращений вплоть до резких нарушений их и даже остановки.
С другой стороны, резервные возможности миокарда могут быстро истощаться при значительном повышении сопротивления в малом кругу кровообращения. Это может быть обусловлено патоморфологическими изменениями легочной ткани и сосудистой сети легких, а также может возникнуть внезапно или развиться катастрофически быстро при резком уменьшении объема малого круга кровообращения в связи с произведенной обширной резекцией легких.
В том или в другом случае развивающаяся сердечная недостаточность проявляется не только снижением эффективности кровообращения в целом, но и возникновением выраженного застоя в малом кругу кровообращения — отека легких.
В связи с вышеизложенным становится понятной важность своевременного обнаружения не только явных признаков указанных нарушений кровообращения, но и предвестников этих грозных осложнений. Для обеспечения этой задачи в процессе наблюдения за гемодинамикой у больных как во время самой операции, так и в послеоперационном периоде мы пользуемся общепринятыми методами. Однако на основании накопленного нами опыта использования этих методов, а также в свете патофизиологических закономерностей, отражаемых данными, полученными при их применении, возникает необходимость произвести их критическую оценку.
