В лечении пострадавших с сочетанной травмой принимают участие врачи многих специальности В их задачу входит не только проведение специфических лечебных мероприятий но и определение их последовательности. В зависимости от превалирующего повреждении та или иная специальность выходит на первый план, становится ведущей в лечении конкретною больного на определенном промежутке времени.
Лечение пострадавшего с сочетанной травмой включает проблемы реаниматологии, анестезиологии, хирургии, травматологии, нейрохирургии, трансфузиологии, иммунологии и т.д. Естественно, мы не претендуем на исчерпывающее раскрытие всех этих проблем, которые, несомненно, имеют свои особенности у пострадавших с данной патологией. Вместе с тем хирург, определяя показания к операции, выбирая ее объем и характер, не может не учитывать нарушений гемодинамики и метаболизма, острой дыхательной недостаточности, сопутствующей патологии.
В абсолютном большинстве работ показаниями к проведению оперативного вмешательства являются гемоперитонеум независимо от его величины, а также любое повреждение органов брюшной полости с нарушением их целости [Шапошников Ю.Г. и др., 1986; Пушков А.А., 1998 : Картавенко В.И. и др., 2001; Шмидт И.З. и др., 2003; Condon R.E. et al., 1998, и др.]. Однако в 50—80 % случаев при лапаротомии, выполненной в связи с гемоперитонеумом травматического генеза. признаков продолжающегося кровотечения не выявляется, а повреждения органов брюшной полости не считаются опасными для жизни [Mischinger H.L. et al., 1999]. Проведение подобных лапаротомии является дополнительной травмой для пострадавшего [Ермолов А.С. и др., 2002].
Эндоскопическое устранение гемоперитонеума, осмотр органов брюшной полости и дренирование брюшной полости в этих случаях приводят к излечению больных [Штарко В.И. и др., 1995; Ситников В.Н. и др., 1995; Рыбачков В.В. и др., 2001; Тимербулатов В.М. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2003], хотя, как было показано выше, применение лапароскопии у пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии, способно усугубить гемодинамические нарушения. Кроме того, лапароскопия не позволяет диагностировать внутриорганные повреждения. По мнению ряда авторов, выбор между наблюдением и хирургическим вмешательством зависит не от объема гемоперитонеума, а от гемодинамической стабильности пациента [Hamour O.A. et aL 1996; Cuff R.F. et al., 1999]. Данная тактика не может быть использована у пострадавших с сочетанными повреждениями в связи с возникающими при ЧМТ гипертонией и брадикардией
Классификация оперативных вмешательств, выполняемых при повреждениях живота, основана на показаниях и сроках выполнения операций. Взяв за основу классификацию, используемую в России |Гуманенко Е.К., 1997], и несколько видоизменив ее, мы распределили оперативные вмешательства на следующие группы.
Неотложные операции проводили пострадавшим одновременно с реанимационными пособиями независимо от тяжести состояния больных. Вмешательство было направлено на устранение нарушений жизненно важных функции организма (как правило, при массивном внутрибрюшном кровотечении и повреждении органов желудочно-кишечного тракта).
Тяжесть состояния пострадавших, продолжающееся кровотечение, нарастающая дыхательная недостаточность и явления дислокации головного мозга предъявляют жесткие требования к определению хирургической тактики. При этом решающая роль принадлежит правильному выбору оперативных доступов, очередности и объему операций.
При наличии одновременно показаний к торакотомии и лапаротомии в первую очередь выполняют торакотомию. В остальных случаях сочетанных повреждений груди и живота производят дренирование плевральной полости, а затем лапаротомию. Если одновременно есть показания к торакотомии и декомпрессивной трепанации черепа, первой выполняют торакотомию.
У пострадавших с тяжелой травмой черепа, требующей экстренной декомпрессивной трепанации, и с повреждением органов брюшной полости, требующим экстренной лапаротомии, операции выполняют одновременно две бригады.
При повреждении сосудов конечностей и органов брюшной полости операции производят либо одновременно (при наличии профузного внутрибрюшного кровотечения), либо вначале выполняют операцию на сосудах, а затем — лапаротомию. Пострадавших с открытыми переломами конечностей и ранами мягких тканей оперируют после лапаротомии.
При наличии абсолютных показаний к операции, которая является жизнеспасаюшей, дооперационное выяснение степени риска хирургического вмешательства играет второстепенную роль [Bartels H. et al., 1997]. В то же время у пострадавших с сочетанной травмой достаточно часто возникает ситуация, когда диагностированная пагология может быть излечена как хирургическим, так и консервативным путем, однако при этом существуют объективные критерии, руководствуясь которыми хирург и реаниматолог должны стремиться уменьшить риск развития осложнении и неблагоприятного исхода. В группе несложных вмешательств особо следует выделять диагностические операции, которые выполняли при невозможности исключить повреждения органов брюшной полости. Несмотря на их относительно малое число (17 наблюдении из 267, что с ставляет 6,4 %), уровень летальности при этом достиг их 47 % (умерли 8 из 17 пострадавших).
Срочные операции производили пострадавшим при повреждении органов брюшной полости (печень, селезенка поджелудочная железа, сосуды брыжейки) при увеличивающемся в процессе наблюдения гемоперитонеуме свыше 500 мл а также при разрывах мочевого пузыря, разрывах почек, проникающих в чашечно-лоханочную систему, разрывах диафрагмы. Эти операции выполняли после стабилизации основных гемодинамических показателей.
Отсроченные операции выполняли, как правило, в сроки от нескольких дней до 3—4 нед после поступления в стационар пострадавшим с внутриорганными гематомами печени или селезенки. Лица с гематомами паренхиматозных органов находились под динамическим наблюдением с использованием УЗИ и КТ Увеличение объема гематомы, изменение конфигурации и размеров органа являются прогностическими признаками высокой вероятности ее разрыва, поэтому такие пострадавшие подлежали хирургическому лечению, несмотря на отсутствие в данный момент внутрибрюшного кровотечения.
