В заключение следует остановиться на диагностическом алгоритме при сложных случаях сочетанной травмы живота и таза. Перелом костей газа является абсолютным показанием к пальцевому исследованию прямой кишки, а при подозрении на ее повреждение — к ректоскопии. Обязательными являются УЗИ малого таза, а при наличии гематомы в области промеж ности и по внутренним поверхностям бедер — ультразвуковое доппдеровское исследование для исключения травмы сосудов.
Если при первичном осмотре из уретры выделялись капли крови, следует заподозрить ее разрыв и после стабилизации гемодинамики выполнить уретрографию. Катетеризация мочевого пузыря при этом противопоказана из-за большой вероятности увеличения разрыва уретры. В таких случаях необходимо наложение эпицистостомы. При необходимости срочной эвакуации мочи из переполненного мочевого пузыря выполняют его пункцию под контролем УЗИ. Во всех остальных случаях производят катетеризацию мочевого пузыря с оценкой вида и количества мочи. Наличие макрогематурии свидетельствует о повреждении мочевыделительной системы в целом, при этом для уточнения локализации и характера повреждения необходимо применение комплекса инструментальных методов исследования (от контрастной цистографии до селективной ангиографии). Малое количество или отсутствие мочи, равно как и необычно большое ее количество, могут свидетельствовать о разрыве мочевого пузыря В частности, при внутрибрюшном разрыве пузыря по катетеру может поступать содержимое не только мочевого пузыря, но и брюшной полости (симптом Зельдовича),
При подозрении на разрыв мочевого пузыря выполняют цистографию в положении пострадавшего на спине. В предварительно опорожненный мочевой пузырь шприцем Жане по катетеру вводят 250—300 мл 20 % водорастворимого контрастного вещества, после чего катетер пережимают кровоостанавливающим зажимом и производят три рентгеновских снимка: прямой снимок области таза, снимок мочевого пузыря в косой проекции и прямой снимок области таза после опорожнения мочевого пузыря от контрастного раствора.
При анализе полученных цистограмм обращают внимание на положение мочевого пузыря, его форму, размер, контуры, характер затекания контраста в брюшную полость, в околопузырную клетчатку.
При отсутствии данных о повреждении мочевого пузыря и сохраняющейся макрогематурии выполняют экскреторную урографию с целью выявления травмы почек или мочеточника. Если почки и мочеточники не повреждены, гематурию следует объяснить контузией мочевого пузыря либо травмой его слизистой оболочки при катетеризации.
В группе больных с закрытой травмой органов брюшной полости, в лечении которых была использована разработанная нами лечебно-диагностическая схема, основной причиной смерти была острая кровопотеря в сочетании с травматическим шоком (49 наблюдений). У 48 пострадавших летальный исход наступил в первые сутки с момента поступления. В более поздний период основными причинами смерти были пневмония (10 наблюдений) и нарастающий отек и дислокация головного мозга (8 наблюдений). Осложнения развились у 61 пострадавшего (у 43,6 % пострадавших, проведших в стационаре более 1 сут).
Использование предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма сокращает время дооперационного обследования и исключает проведение диагностических лапаротомий, способствуя снижению летальности у пострадавших с травмой живота при сочетанных повреждениях в целом с 53,8 до 42,3 % и в группе оперированных больных с 42,8 до 35,4 %. Использование комплекса современных диагностических методов позволяет проводить консервативное лечение пострадавших с гемоперитонеумом до 500 мл при остановившемся кровотечении.
Опыт объективной оценки тяжести состояния по дополненной шкате ВПХ-СП показал, что она в значительной степени определяет диагностический и лечебный алгоритмы оказания помоши пострадавшим.
К сожалению, внедрению в практику предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма мешает отсутствие во многих лечебных учреждениях круглосуточной службы ультразвуковой диагностики. Данное обстоятельство лишает возможности проведения УЗИ больным в вечернее и ночное время и резко ограничивает возможность проведения динамического ультразвукового наблюдения.
