Лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной травме.
Задачей врача скорой помощи на месте происшествия, с нашей точки зрения, яваяется констатация самого факта сочетанной травмы, что служит абсолютным показанием к немедленной транспортировке пострадавшего в многопрофильный стационар. До настоящего времени остаются актуальными положения, высказанные еще в 1938 г. Мартином Киршнером в публикации «Первое оказание помощи при дорожно-транспортном происшествии» |по: Shumacher Н. et а]., 1997]. М. Киршнер считал, что при этом требуются немедленные действия, исходя из жизненных показаний, без учета отдельных деталей и характера местных повреждений, причем длительные исследования должны быть исключены. Действительно, уточнение на месте происшествия всех повреждении приводит, как правило, к потере времени и неблагоприятным последствиям. В то же время необходимо не только быстро принять меры по восстановлению проходимости дыхательных путей, ликвидации напряженного пневмоторакса и обеспечению временного гемостаза при открытых переломах конечностей, но и контролировать эффективность этих реанимационных мероприятий. Особое внимание и специфические меры транспортной иммобилизации необходимы при переломах позвоночника, особенно шейного отдела.
Клинический опыт, накопленный нами на протяжении 30 лет в НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского, свидетельствует, что на этапе стационарной помощи правильный диагностический алгоритм намного облегчает принятие адекватных решений, способствует уменьшению летальности и числа осложнений.
Как и на догоспитальном этапе, независимо от вида сочетанных повреждений при поступлении пострадавшего в тяжелом состоянии в первую очередь необходимо обеспечить сохранение жизненных функций организма (эндотрахеальная интубация или трахеостомия ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия для возмещении ОЦК). Одновременно с этими мероприятиями осуществляется диагностика повреждении груди, живота, черепа, таза и конечностей.
Вероятность повреждения органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой возрастает при травме груди, переломах костей таза, гипотонии на месте происшествия и при поступлении в стационар.
Американские авторы большое значение, кроме того придают наличию метаболического ацидоза.
Наиболее трудной проблемой является определение основной причины нестабильной гемодинамики. Опыт последнего десятилетия показал, что у значительной части пострадавших с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости (в частности, печени), которых мы успешно лечили консервативным путем, в брюшной полости имелось небольшое (до 500 мл) количество крови с соответствующей клинико-инструментальной симптоматикой, но без каких-либо гемодинамических нарушений. В то же время множественные переломы костей конечностей, таза приводят к значительной внебрюшной крово-потере. На этом фоне дополнительная кровопотеря до 500 мл при травме печени может проявляться достаточно выраженной гипотонией. Понятно, что лапаротомия в такой ситуации только усугубит тяжесть состояния пострадавшего и сделает прогноз более неблагоприятным.
Весьма затрудняет правильную интерпретацию данных физикального обследования неврологический дефицит. Это объясняется тем, что у 25 % пострадавших с сочетанными повреждениями имеется закрытая черепно-мозговая травма, а у 2 % — травма позвоночника. При таких повреждениях клинический осмотр мало что дает для правильного выбора лечебной тактики. В частности, при повреждениях шейного отдела позвоночника часто наблюдается гипотония вследствие поражения симпатической нервной системы [Fabian Т.С. et al., 1994]. У пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или наркотического воздействия, проведение физикального обследования еще более затруднено.
Клинический опыт показывает, что источники массивного внутреннего кровотечения следует прежде всего искать в плевральных полостях, брюшной полости, полости таза, в области бедер.
После исключения переломов бедренных костей и кровотечения в плевральную полость (что достаточно легко осуществить с помощью рентгенографии) наиболее вероятными источниками кровотечения являются брюшная полость и таз.
При тяжелых сочетанных повреждениях от скорости проведения и информативности дополнительных методов исследования напрямую зависят быстрота, объем и характер экстренной помощи, а в конечном итоге — исход травмы. Временные, организационные и технические возможности использования лечебно-диагностических алгоритмов при этом весьма ограничены [Сельцовскии А.П. и др., 1994; Ермолов А.С. и др., 1999; Фатхутдинов И.М., 2000; Ertel W. et al., 1997; Sarihan H. et al.! 1998; Jacobs D.G. et al., 2000]. Необходимо учитывать и тот факт, что при поступлении пострадавшего с сочетанной травмой в реанимационное отделение учебные и диагностические процедуры проводят одновременно. При этом надо быстро определить, какие диагностические мероприятия должны быть выполнены до начала неотложного оперативного вмешательства — лапаротомии, краниотомии, остеосинтеза и др., а какие могут быть отложены до его завершения [Ерюхин И.А. и др. 1997; Ertel W. et al., 1997J.
Нетранспортабельность, нестабильная гемодинамика, нарушения дыхания, психомоторное возбуждение, проведение реанимационных мероприятий исключают возможность использования высокоэффективных, но стационарных диагностических установок. Крайне опасным является чрезмерное увлечение разнообразными диагностическими методами, особенно связанными с транспортировкой в подсобные диагностические кабинеты. Кроме того, выбор диагностических методов зависит от оснащенности лечебного учреждения.
