Диагностика хилоторакса. Тактика лечения хилоторакса
Диагностика хилоторакса несложна. Окончательный диагноз в наших наблюдениях был установлен по характеру жидкости, полученной во время пункции или через дренаж с ее биохимическим и цитологическим исследованием. У 2 больных с закрытой травмой груди первоначально был диагностирован плеврит, а пунктат до лабораторного исследования принят за гной.
При обнаружении повреждения протока во время операции показана перевязка его концов, которая была выполнена у 2 больных. Если имеется неполная перерезка протока — на половину окружности или меньше — операцией выбора может быть ушивание дефекта тонким шовным материалом на атрав-матической игле. Накладывать анастомоз между концом грудного протока и непарной веной мы не рекомендуем. Экспериментальная проверка показала, что лимфо-венозное соустье как правило облитерируется и не функционирует. Новые перспективы в этом вопросе открывает микрохирургическая техника.
Лечение травматического хилоторакса может быть консервативным и оперативным У 10 больных с успехом проведено консервативное лечение систематическими пункциями плевральной полости с максимальным удалением хилезной жидкости и последующим введением антибиотиков. Однако более 2—4 недель консервативное лечение проводить не следует, так как с течением времени коллабированное легкое покрывается толстым слоем фибрина и возможности его полно.го расправления резко уменьшаются.
При быстром скоплении большого количества хилуса в плевральной полости в отдельных случаях показано ее дренирование. Дренажи должны быть силиконизированными во избежание быстрой закупорки.
Сроки допустимого консервативного лечения должны быть сокращены у больных с хилотораксом после пульмонэктомии, когда не приходится рассчитывать на тампонирующую роль расправляющегося легкого. В то же время операция должна применяться с осторожностью у больных с другими тяжелыми повреждениями, где торакотомия представляет большой риск.
При травматическом хилотораксе причина и локализация повреждения грудного протока как правило достаточно ясны. Коллатеральное кровообращение в этих случаях не затруднено из-за другого патологического процесса, развивается быстро и бывает вполне достаточным. Это подтвердили наши опыты, проведенные на 47 собаках с обширной резекцией грудного протока на разных уровнях (И. А. Юсупов). Поэтому есть все основания рассчитывать на хороший исход после перевязки грудного протока. Мы выполнили ее у 2 больных с разрывами протока при закрытой травме груди и у 4 — с хилотораксом вследствие операционных травм протока.
Доступ к грудному протоку осуществляли через плевральную полость на стороне хилоторакса. Во время операции всегда необходимо перевязывать оба конца протока. Если будет перевязан только нижний конец — возможна утечка хилуса по коллатералям с его ретроградным вытеканием через верхний конец протока. В случаях двустороннего хилоторакса показана наддиафрагмальная перевязка грудного протока через правую плевральную полость.
Важное значение в лечении хилоторакса имеет назначение диеты с большим содержанием белков, углеводов, витаминов. Потери белка и электролитов возмещают также переливаниями плазмы, крови, белковых гидролизатов, солевых растворов.
По собранным нами данным литературы летальность при травматическом хилотораксе (включая и наш материал) равна 22%—из 210 описанных больных умерли 46. Из них 18 погибли от основного заболевания или повреждения, 6 — от прогрессирующего истощения. У 11 больных смерть наступила от различных сопутствующих заболеваний. Еще у 11 больных летальный исход должен быть поставлен в непосредственную зависимость от неквалифицированного лечения.
Выводы:
1. Имеются три типа клинического течения травматического хилоторакса: острый, подострый и хронический.
2. Безуспешность консервативного лечения травматического хилоторакса в течение 2—4 недель является основанием для операции.
3. Наиболее рациональной операцией является перевязка обоих концов поврежденного грудного протока.
