Витальные показания к пульмонэктомии. Срочная и отсроченная пульмонэктомия
Данные комплексного клинического изучения свидетельствовали, что больные с витальными показаниями к операции удаления легкого представляют собой тяжелую группу с определенным злокачественным течением заболевания с выраженной интоксикацией, нарушением жизненно важных функций организма на фоне срыва иммунных процессов, при неэффективной и бесперспективной антибактериальной терапии.
На таком фоне у 112 больных отмечались рецидивирующие кровохаркания и кровотечения. При этом у 98 больных кровотечения и рецидивирующие кровохаркания имели место непосредственно в хирургическом отделении.
Наряду с этим у 129 больных отмечалось обострение или неуклонное прогрессирование патологического процесса в легком, а у 42 больных были признаки амилоидоза внутренних органов от начальных до выраженных.
Следовательно в оценке, угрожающей жизни больных ситуации у 106 больных мы встретились не с одним, а несколькими симптомами осложнений.
В зависимости от характера преобладающего в клинической картине угрожаемого синдрома пульмонэктомия по витальным показаниям была выполнена в различные сроки.
Мы различаем операции:
A. Экстренные (неотложные).
Б. Срочные.
B. Отсроченные (поздние).
Экстренно оперированы 33 больных. Показанием к экстренной операции явилось легочное кровотечение, где применением гемостатических мероприятий не удавалось достичь гемостаза, операция удаления легкого была выполнена на высоте легочного кровотечения и являлась единственно возможным способом предотвращения летального исхода.
Срочная пульмонэктомия выполнялась в паузе (интервале) между легочными кровотечениями и рецидивирующими кровохарканиями у 56 больных после достижения временного гемостаза и у 15 больных при бурном и быстром прогрессировании процесса (у 11 с казеозной пневмонией и у 4 с гангреной легкого). Несмотря на достижение гемостаза у этих больных, мы расценивали это как временное явление и не сняли витальных показаний к операции, так как характер патологического процесса в легком был необратимым, кровотечения рецидивирующими и невозможно было предугадать силу и характер последующего кровотечения и его исход.
Отсроченная (поздняя) пульмонэктомия по витальным показаниям была выполнена у 50 больных, где преобладающим в клинической картине было прогрессирование легочного процесса. В этих наблюдениях индифферентность лечения была обусловлена высокой устойчивостью ВК к антибактериальным препаратам, непереносимостью их больными, процесс отличался особым злокачественным течением с выраженным нарушением жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, обмена веществ, нарушения функций печени и почек) и срывом иммунных процессов, где единственной возможностью предотвратить неизбежный летальный исход было оперативное удаление основного патологического очага.
По нашему мнению, основанному на клиническом опыте, при пульмонэктомия по витальным показаниям, противопоказания должны быть значительно сужены. Лишь распоострансние деструктивного процесса на другое легкое за пределы доли, выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, нарушение почечно-печеночной функции в азотемической и уремической фазе могут служить моральным оправданием для хирурга в отказе от выполнения операции. Операция пульмонэктомии по витальным показаниям оправдана, если есть малейшая надежда на благоприятный исход. Что касается функциональных противопоказаний, то они должны быть ограничены.
Так у 90% обследованных и изученных больных были выявлены изменения электрокардиографических показателей, а у 52% они были выраженными с признаками функциональной лерегрузки правых отделов сердца, а у 16 было хроническое легочное сердце. Зондирование полостей сердца, проведенное у 16 больных, у 14 выявило гипертензию от 30 до 48 мм рт. столба в МКК.
Несмотря на это у подавляющего большинства больных мы не отметили резких нарушений гемодинамики во время операции и послеоперационном периоде. Следовательно, изменения миокарда, гипертензия в МКК в стадии относительной компенсации не являются противопоказанием к выполнению пульмонэктомии по витальным показаниям.
