Прижигание плевральных сращений. Положение каутера для прижигания плевральных спаек
Если торакоскопия выявляет сращения, при которых показано пережигание, то через второе отверстие грудной клетки вводят каутер. Перед введением в плевральную полость накал каутера должен быть проверен. Рекомендуется пережигать только тёмнокрасным каутером, так как он вызывает хорошую коагуляцию и предохраняет от кровотечения.
Все манипуляции каутером после введения его в плевральную полость должны совершаться исключительно под контролем торакоскопа. Движения каутером вслепую ни в коем случае не допустимы, так как легко могут привести к ранению легкого. До тех пор, пока каутер не доведен до сращения, он должен быть спрятан в футляре; выдвигать каутер следует только тогда, когда он подведен непосредственно к сращению.
Очень большую пользу приносят занятия на фантоме, во время которых начинающие приучаются манипулировать каутером под контролем торакоскопа. Когда футляр каутера подведен к сращению, каутер выдвигают и кладут на спайку или подводят под нее. Сращение всегда нужно пережигать как можно ближе к грудной стенке. Если это имеет небольшое значение при длинных тонких тяжах, то для тяжей толстых й коротких это является обязательным условием.
При массивных сращениях лучше сначала произвести коагуляцию, наджигая сращение вокруг места прикрепления его к грудной стенке: образуется белая полоса, которая расширяется в одну и другую сторону. На такое же расстояние коагуляция проникает и в глубину. После этого сращение медленно пережигается, причем в более плотных частях сращения пережигание идет медленнее; там же, где сращение более рыхло, пережигание происходит быстрее.
Если сращение очень массивно и для пережигания его требуется много времени, следует делать время от времени перерыв, чтобы не вызывать перегревания плевральной полости. Операцию всегда следует начинать с самых тонких сращений. Если пережечь сначала массивные сращения, которые удерживают легкое, тонкие тяжи, натягиваясь под влиянием его тяжести, могут разорваться у места прикрепления к легкому, а это ведет к кровотечению и образованию спонтанного пневмоторакса.
Каково должно быть положение каутера по отношению к спайке? Мы предпочитаем всегда класть петлю каутера на спайку; при таких условиях пережигание будет все время происходить под контролем глаза и сразу будет замечено кровотечение, если оно начнется. В тех случаях, когда удается пережечь все сращения, легкое тут же на глазах начинает медленно спадаться и могут обнаружиться новые сращения, которые до того времени не были натянуты.
По окончании операции ранки грудной стенки зашивают каждую одним швом и накладывают давящую повязку. Если больной в это время жалуется на значительную одышку, следует тут же, на операционном столе, отсосать 300—500 см3 воздуха. Мы разрешаем больным итти из операционной в палату самостоятельно, за исключением случаев, когда операция осложняется кровотечением.
Несколько слов относительно частичного пережигания сращений. Мы не являемся сторонниками частичного пережигания, так как считаем, что имеет значение только полный коллапс; там же, где оставшиеся сращения мешают уничтожению эластического напряжения легкого, пневмоторакс не может считаться действительным даже в тех случаях, когда прекращается выделение бацилл Коха, ибо успех этот временный.
Частичное пережигание мы производим только в тех случаях, когда остающиеся верхушечные сращения при наличии сращения основания легкого с диафрагмой создают положение, при котором дополнительная операция на диафрагмальном нерве уничтожит эластическое напряжение легкого в апико-каудальном направлении. Что касается наджигания сращений, один край которых свободен, а другой переходит в плоскостное сращение, то мы являемся решительными противниками этого метода, ибо сращение может продолжать разрываться и давать тяжелое кровотечение и спонтанный пневмоторакс.
Мы прибегаем к наджиганию сращений только в тех случаях, когда массивное сращение, вообще доступное пережиганию, не может быть пережжено в один сеанс. Повторное пережигание делается через 10 — 12 дней.
