Оценка плеврального сращения. Выявление туберкулезных изменений при торакоскопии
Как определить, свободно ли сращение, можно ли его обойти со всех сторон? По отношению к тяжевидным, особенно не очень массивным сращениям это обычно не представляет трудностей: достаточно подвести торакоскоп близко к сращению, чтобы убедиться в том, что оно свободно.
Обычно на грудной стенке рядом с таким сращением мы видим совершенно ясную тень его; это служит доказательством того, что сращение свободно. Такие тени начинающими врачами нередко принимаются за сращения. При широких сращениях иногда бывает очень трудно ориентироваться.
Нередко только в процессе пережигания удается установить, что сращение, казавшееся свободным, переходит в плоскостное. Иногда мы пользуемся таким методом: под сращение подводится футляр каутера и ведется к противоположному краю; если конец футляра показывается из-под края, значит сращение свободно и может быть пережжено на всем протяжении.
Наличие сосудов определяется главным образом цветом сращения. Если сращение яркокрасного цвета, это указывает на наличие в нем большего количества сосудов: наоборот, бледное сращение бедно сосудами. В большинстве случаев сосуды в сращениях очень мелкого калибра, прекрасно коагулируются и не дают никакого кровотечения или же кровотечение из них бывает незначительным. Однако иногда в сращениях могут встречаться и крупные сосуды.
Основное значение имеет определение в сращении легочной ткани или туберкулезных изменений. При свежих сращениях с неизмененной плеврой определение наличия легочной ткани не представляет особых затруднений: так как пораженное туберкулезом легкое обычно серовато-синего цвета, то и сращение, содержащее легочную ткань, будет такого же цвета.
Иногда в широком мембранозном сращении видны синеватые полосы, соответствующие его истонченным участкам. Эти полосы могут симулировать втянутую в сращение легочную ткань; в действительности же это участки сращения, истонченные до состояния прозрачной пленки. Чтобы убедиться в этом, следует подвести под сращение футляр каутера: в истонченных местах он будет совершенно ясно просвечивать.
Если плевра сильно изменена, то установить наличие легочной ткани в сращении бывает иногда совершенно невозможно. Пережигание сращения допускается только тогда, когда между легким, втянутым в сращение, и грудной стенкой остается пространство не менее 1 см, ибо коагуляция во время пережигания распространяется на 0,5 см в одну и другую сторону.
Правильное распознавание легочной ткани в сращении имеет исключительно важное значение, так как ранение легкого во время операции является одним из самых тяжелых осложнений.
Наличие туберкулезных изменений в сращении определяется, во-первых, цветом сращения: оно бывает обычно белого или серовато-красного цвета. Нередко в таких сращениях можно видеть субплеврально расположенные очаги разной величины в виде возвышающихся над уплотненной плеврой туберкулов. Если подвести торакоскоп близко к сращению, в этих очагах можно ясно видеть казеозный распад.
Туберкулезные очаги большей частью группируются у места прикрепления сращения к грудной стенке, но нередко бывают и у легочного конца. Обычно при наличии туберкулезных изменений в сращении подобные же изменения можно найти и в других участках плевры. Если плевра очень изменена, потеряла свою прозрачность и покрыта фибринозными наложениями, иногда совершенно невозможно определить наличие туберкулезных изменений. Конечно, сращения, содержащие туберкулезные изменения, не должны подвергаться пережиганию во избежание вскрытия туберкулезных очагов и дальнейшего обсеменения плевры.