Для того чтобы операция проходила без реакции со стороны больного, необходима прежде всего хорошая анестезия, особенно в тех случаях, когда операция продолжается длительное время. Всякая добавочная анестезия уже во время операции обычно не достигает цели, поэтому в каждом отдельном случае обезболивание необходимо производить сразу самым тщательным образом. Если анестезия проведена небрежно, операция чрезвычайно затрудняется, а в некоторых случаях просто не может быть доведена до конца, так как натуживание и крик больного сейчас же вызывают расширение легкого. При этом не только закрывается операционное поле, но имеется еще опасность ранения легкого инструментами. Особое значение это имеет в тех случаях, когда приходится производить каустику при небольшом пневмотораксе.
Больной лежит на здоровом боку, под который подкладывают небольшой валик для лучшего выпячивания пораженной стороны и расширения межреберных промежутков. Руку больной поднимает вверх и сгибает в локте, ладонь кладет на ухо.
Тонкой иглой анестезируют кожу на протяжении 1—1,5 см вдоль того межреберья, через которое предполагается провести инструмент. После этого иглу ставят перпендикулярно и медленно продвигают через ткани в глубину, причем во время продвижения все время вводят раствор новокаина. Таким образом осуществляется послойная анестезия мягких тканей и костальной плевры. После этого иглу слегка выдвигают и направляют сначала в одну сторону межреберья, а потом в другую, куда вводят по 1,5—2 см3 1% раствора новокаина для анестезии межреберного нерва. Такой способ анестезии дает полное обезболивание длительностью до 1—1% часов — срок, совершенно достаточный для пережигания самых сложных сращений.
Стремясь избежать ранения легкого троакаром, что возможно при небольшом пневмотораксе, мы пользуемся таким методом: длинную иглу вместе со шприцем, наполненным новокаином, вводят в плевральную полость. Нахождение иглы в полости подтверждается поступлением в шприц воздуха при выдвигании поршня. Чтобы убедиться в том, что игла находится не в легком (так как из легкого тоже может поступать воздух), вливают небольшое количество раствора новокаина. Если игла находится в плевральной полости, больной никак не реагирует на вливание новокаина, если же игла находится в легком, то при попадании туда новокаина больной сейчас же закашляется. Этот способ неоднократно выручал нас в тех случаях, когда пузырь был мал и не особенно четко контурировался на рентгеновском снимке.
Анестезию самих сращений мы никогда не применяем и находим ее совершенно излишней, так как сращения почти совершенно безболезненны.
По окончании анестезии делается небольшой разрез кожи для более легкого прохождения инструмента и в плевральную полость вводится троакар. Вводить троакар следует осторожно, чтобы он не вошел слишком глубоко в плевральную полость и не ранил легкое. Лучше всего ввести троакар настолько, чтобы самый конец его вошел в плевральную полость, а после извлечения стилета троакара канюлю можно совершенно безопасно продвинуть глубже.
Чрезвычайно важно правильно выбрать место для введения торакоскопа и особенно каутера. Рентгенологическое исследование никогда не дает нам точных указаний относительно направления сращений; кроме того, тонкие тяжевидные и мембранозные сращения могут быть не замечены во время рентгеноскопии даже тогда, когда они идут в боковом направлении.
При введении торакоскопа нужно руководствоваться следующим: 1) торакоскоп должен находиться на расстоянии не меньше 5 см от сращения. Ничто так не мешает работать, как близость сращения от торакоскопа, ибо это ограничивает подвижность торакоскопа в плевральной полости и нередко мешает рассмотреть все сращение до прикрепления его к грудной клетке; 2) ось торакоскопа должна итти параллельно главному сращению.
Наилучшим местом для введения торакоскопа является пространство, расположенное между передней и задней подмышечной линией. Мы всегда руководствуемся следующим правилом: при операции справа мы вводим торакоскоп по задней или средней подмышечной линии на различной высоте, в зависимости от расположения сращений; при операции слева торакоскоп вводится по передней или средней подмышечной линии. Из этих мест нам удавалось всегда, за очень редкими исключениями, достаточно хорошо осмотреть все сращения.
Проколы в боковой части грудной стенки имеют еще то большое преимущество, что боковая часть пневмоторакса всегда безошибочно определяется во время рентгеноскопии. При верхушечных сращениях мы часто пользуемся проколом в подмышечной впадине. В очень редких случаях приходится пользоваться проколом по лопаточной линии. Что касается места прокола для каутера, то, так сказать, классическими местами нужно считать переднюю и среднюю подмышечные линии, откуда по крайней мере в 80% случаев можно правильно подойти каутером к сращению.
Каутер должен быть направлен обязательно перпендикулярно к сращению по причинам, о которых будет сказано ниже. При проколах нужно иметь в виду возможность ранения a. intercostalis и a. mammariae internae. Чтобы избежать ранения a. intercostalis, троакар следует вводить наклонно от верхнего ребра к нижнему, а чтобы не ранить a. mammaria interna, надо вводить троакар на один поперечный палец кнаружи от сосковой линии.