В настоящее время тяжелая сочетанная травма рассматривается как особая форма патологии в неотложной хирургии. Стадийность течения, последовательность развития клинических проявлений тяжелой сочетанной травмы и ее осложнений послужили основанием для возникновения понятия «травматическая болезнь». Под этим термином подразумевают особую клиническую категорию, позволяющую рассматривать в свете лечебно-диагностических задач не отдельные стадии и осложнения (шок, постшоковый период, инфекционные осложнения, периоды реконвалесценции и реабилитации), а весь процесс в целом до определения окончательного исхода [Ерю-хин И.А., 1997].
При сочетанной травме каждое механическое повреждение органов и тканей, даже несмертельное, вносит свой вклад в развитие патологических процессов в организме пострадавшего, усугубляя функциональную дезорганизацию. Совокупность функциональных последствий всех имеющихся повреждений определяет опасность травматической болезни в целом. Патологические факторы при сочетанной травме не просто складываются между собой, а создают усугубляющий эффект, приводящий к более тяжелому течению каждого повреждения в отдельности. Данный феномен носит название синдрома взаимного отягощения [Ерюхин И.А., 1997].
Развитие синдрома взаимного отягощения включает следующие патогенетические факторы:
• множественность источников афферентной патологической (прежде всего болевой) импульсации;
• множественность источников кровотечения;
• нарушение координирующей функции центральной нервной системы при тяжелом шоке и черепно-мозговой травме;
• множественность очагов первичного, а затем и вторичного некроза тканей, приводящих к развитию интоксикации Считаем необходимым кратко остановиться на таких факторах, серьезно осложняющих течение травматической болезни и определяющих трудности тактических решений при сочетанной травме, как травматический шок и кома.
Тяжесть травматического шока
Травматический шок.
Под этим термином понимают остро развивающийся жизнеугрожающий патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся возникновением синдрома гипоциркуляции (уменьшение ОЦК, централизация кровообращения, нарушения микроциркуляции, газообмена). Развитие шока при механическом повреждении прежде всего обусловлено влиянием кровопотери.
Шок не является нозологической формой, а представляет собой этап травматической болезни. При этом наличие шока не позволяет судить о причинах его возникновения, а говорит о критическом, опасном для жизни пострадавшего состоянии.
В зависимости от тяжести гемодинамических расстройств, проявляющихся изменениями АД и пульса, различают четыре степени шока.
В возникновении и динамике развития шока ведущее значение имеет соотношение между реакцией на повреждение и реализацией адаптационных возможностей организма (реакция зашиты). Травматический шок проявляется нарушением деятельности жизненно важных органов и систем, однако именно нарушение гемодинамики является основным патогенетическим фактором. При этом развивается несоответствие между энергетической потребностью органов и тканей и их циркуля-торным обеспечением.
Централизация кровообращения в первые часы после травмы носит адаптационный характер, обеспечивая адекватное кровообращение в жизненно важных органах (сердце мозг, легкие). В случае длительного сохранения дефицита ОЦК развиваются расстройства грофики в органах с ограниченным кровоснабжением. В результате нарушения кровообращения возникает тканевая гипоксия, обменные процессы в клетках тканей перестраиваются на анаэробный вариант, в тканях накапливаются недоокисленные продукты обмена, что усугубляет нарушения микроциркуляаип и усиливает агрегацию форменных элементов. В результате резкого и длительного нарушения перфузии тканей развивается необратимый шок, проявляющийся в полиорганной недостаточности, вследствие чего и наступает смерть пострадавшего.
