Профилактика послеоперационной эмпиемы плевры. Пример эмпиемы плевры после операции
Мы считаем, что при лобэктомий лучшей профилактикой инфекции является хорошо налаженный подводный дренаж на 48— 72 часа.
Для профилактики инфекции чрезвычайно полезно также внутриплевральное введение пенициллина. О хороших результатах такой профилактики эмпием после резекции легких сообщает ряд авторов.
На собственном опыте мы убедились, что повторные введения пенициллина в плевральную полость по 300 000—500 000 единиц ежедневно (в течение 7—10 и даже 20 дней) дают хороший профилактический эффект. И даже если в плевральной полости уже начинается инфекция, то систематические внутриплевральные инъекции пенициллина дают полное излечение.
У нашей больной Т. спустя 2 месяца после пневмэктомии по поводу рака легкого поднялась температура и упорно держалась несколько дней. С кашлем начала отходить слизисто-гнойная мокрота. При пункции плевры вместо серозной жидкости, какая была в первый месяц после операции, извлечена кровянисто-гнойная жидкость. В течение нескольких дней производили откачивание этой жидкости по 100—150 мл и вводили по 200 000—300 000 единиц пенициллина.
Через несколько дней температура упала, прекратился кашель, плевральная жидкость стала прозрачной. Через 2 недели посев жидкости, сделанный повторно, роста не дал.
Успех такого лечения возможен только в тех случаях, когда инфекция еще слабо вирулентна. Если повторные введения пенициллина не снизили температуры, необходим хороший дренаж и полное удаление гноя. Только безупречный дренаж может явиться радикальным методом лечения развившейся эмпиемы. Все остальные процедуры, до пенициллина включительно, должны быть вспомогательными.
В случае неуспеха лечения эмпиемы подводным дренажом или активной аспирацией применяют торакопластику.
Для предупреждения инфекции плевры имеет большое значение профилактика инфекции раны, так как плевра нередко вторично вовлекается в процесс от инфицированной раны. Примером такого осложнения может служить больной X., историю болезни которого мы приводим.
Больной X., 52 лет, поступил в клинику 23/V 1999 г. по поводу рака левого верхнедолевого бронха. При поступлении жалобы на боли в левой половине грудной клетки, небольшой непостоянный кашель, кровохаркание. Болен 2 месяца.
Рентгеноскопия от 26/V. Слева спереди в основании верхней доли на уровне V ребра по сосковой линии определяется опухолевый узел размером 4 х 4 см с ателектатическими изменениями вокруг. Там же утолщение реберной плевры и плевро-диафрагмальные спайки.
Заключение — рак левого верхнедолевого бронха.
После соответствующей подготовки 3/VI — операция. Плевра вскрыта в третьем межреберье. Пересечены хрящи III, IV, V ребер спереди и IV, V по задней аксиллярной линии.
Верхняя доля ателектатична, плотна; у ее основания, непосредственно у корня легкого, расположено плотное образование. Легкое спаяно со средостением. Для отделения его мы были вынуждены скальпировать перикард от медиастинальной плевры. Ревизия обнаружила возможность удаления легкого. Над корнем надсечена медиастинальная плевра, обнажена легочная артерия, причем несколько крупных лимфатических узлов оттеснены к легкому и удалены.
При выделении узлов появилось кровотечение из легочной артерии, которое остановлено зажимом, наложенным пристеночно. Легочная артерия тупо обойдена, на нее наложены 4 лигатуры, 2 из которых прошивные, и артерия пересечена. Таким же образом обойдены, прошиты и пересечены легочные вены. Бронх взят на бронхофиксатор, легкое отсечено, культя ушита рядом шелковых швов, засыпана 600 000 единиц сухого пенициллина и закрыта медиастинальной плеврой.
Тщательный гемостаз; пересечение и ушивание диафрагмального нерва. На рану наложен послойный шов до герметичности. В подкожную клетчатку введен раствор пенициллина. За время операции капельным способом перелито 1 700 мл артериальной крови.
Послеоперационное течение осложнилось тяжелой пневмонией с упорным и длительным кашлем, нагноением раны грудной клетки и с последующим образованием эмпиемы плевры, потребовавшей тампонады и дренирования грудной полости. В связи с нагноением возникли хондриты ребер грудной стенки, которые не поддавались пенициллинотерапии. Впоследствии больному была сделана операция иссечения пораженных хрящей. Он поправился и выписан в удовлетворительном состоянии. Плевральный свищ закрылся.
