Недостатки переднего доступа в грудную клетку. Критерии хирургического доступа
К недостаткам переднего разреза надо отнести то, что в случае инфицирования раны и плевральной полости здесь возможны хондриты пересеченных ребер.
Такое осложнение мы наблюдали у нескольких больных. У одной вследствие сердечной слабости мы произвели пневмэктомию трехмоментно, т. е. нам пришлось 3 раза вскрывать плевральную полость одним и тем же разрезом, у другого больного после пневмэктомии развилась эмпиема, которую мы некоторое время тампонировали через передний разрез, и т. п.
Чтобы предупредить нагноение, мы перед зашиванием опрыскиваем края раны 100—150 мл 0,25% раствора новокаина с растворенными в нем 200 000—300 000 единиц пенициллина. При такой методике раны заживают более гладко и реже осложняются нагноением подкожной клетчатки.
Чтобы избежать этого осложнения, которое чаще возникает при нагноении раны, мы в последнее время у мужчин стараемся меньше отслаивать большую грудную мышцу спереди.
Для этого разрез спереди мы начинаем приблизительно на середине грудины не на уровне II ребра, а на уровне третьего или четвертого межреберья, в зависимости от того, в каком межреберье мы предполагаем вскрыть плевральную полость, и ведем его по верхнему краю нижележащего ребра, доходим до передней подмышечной линии и загибаем, как и обычно, по наружному краю лопатки. При таком положении лоскут спереди получается меньше, края пересеченных мышц меньше обнажены и лучше питаются, а возможность пересечения соседних ребер и доступ от этого не уменьшаются.
Вопрос о преимуществах и недостатках того или иного разреза в значительной мере субъективный и зависит от того, каким разрезом тот или иной хирург привык оперировать. Однако имеются и объективные критерии для оценки положительных и отрицательных сторон того или иного разреза.
С. Н. Поликарпов на 164 трупах изучил различные подходы и на основании объективных показателей подошел к оценке разрезов на грудной клетке, применяемых при удалении легкого. Он взял для сравнения передне-боковой волнообразный разрез с двойным пересечением ребер, описанный нами, и заднебоковой разрез, также широко применяемый многими хирургами. Он применил следующие критерии, характеризующие условия оперативного доступа.
1. Угол операционного действия, в пределах которого оператор имеет возможность манипулировать в ране.
2. Глубина раны — расстояние от самой глубокой точки операционной раны до плоскости грудной клетки.
3. Наклонение оси операционного действия к горизонту, точнее, к плоскости операционной раны. Под осью операционного действия автор понимает линию, соединяющую глаз оператора с наиболее глубокой точкой операционного поля.
При сопоставлении этих объективных показателей, при условии пересечения одинакового количества ребер, при передне-боковом и задне-боковом разрезах ширина раны оказывается неодинаковой. В среднем она больше при передне-боковом доступе. Больше также и длина раны. Глубина же раны приблизительно одинакова при обоих разрезах, так как если к верхнему полюсу корня легкого глубина раны была несколько меньшей при переднем разрезе, то по отношению к нижнему полюсу глубина раны была меньше при заднем разрезе.
Важным критерием, характеризующим условия оперативного доступа, является угол операционного действия. При переднем доступе этот показатель оказывается лучше как для верхнего, так и для нижнего полюса корня легкого.
