По данным некоторых авторов, почти в 80% случаев вместе с нижней долей левого легкого поражается и лингула, и они в ряде случаев с успехом производили сегментарную пневмэктомию вместо того, чтобы удалять всю верхнюю долю.
Однако в подобных случаях излишний консерватизм также опасен. А. Н. Бакулев указывал, что в первое время потерял нескольких больных только потому, что не был достаточно радикален, удаляя две доли там, где надо было убрать все легкое. Как показал опыт многих хирургов, в частности Б. Э. Линберга, при злокачественном поражении легкого требуется тотальное его удаление.
Очень важно дооперационное распознавание локализации заболевания с помощью сегментарной бронхографии, над техникой которой нам предстоит еще много поработать.
Касаясь выраженности анатомических долей, необходимо сказать, что действительно полных междолевых щелей у человека Почти не существует. Всегда имеется некоторая степень слияния тканей соседних долей около долевого гилюса. По данным Кента И Блэдса, из 227 посмертно исследованных легких щель между Правой средней и верхней долями отсутствовала в 21%, а неполная щель была в 67%. Между верхней и нижней долями отсутствие щели не было обнаружено, но неполной она была в 30% случаев на каждой стороне. Неполная щель между правой средней и нижней долями была только в 12,5% случаев. Это обстоятельство надо учитывать при лобэктомиях. В некоторых случаях, как об этом сообщали П. А. Куприянов и др., приходится удалять вместе с нижней и смежные доли, если мощные спайки не дают возможности их разделить.
Трахеи и бронхи
Трахея распространяется от уровня VI—VII шейного позвонка до ее бифуркации, т. е. до IV—V грудного, что соответствует II—III реберным хрящам. Она лежит впереди пищевода, который слегка отклоняется вправо и под бифуркацией касается правого легкого. Аорта огибает левый главный бронх на этом же уровне, и ниже располагается слева от пищевода.
Правый главный бронх отклоняется от трахеи только на 25° и практически является продолжением трахеи. На расстоянии 2 см от бифуркации от главного бронха отделяется первая верхняя долевая ветвь. Таким образом, длина правого главного бронха не превышает 2—2,5 см (по А. В. Мельникову — от 2 до 3,5 см), что при тотальном удалении легкого имеет большое практическое значение.
Левый главный бронх отходит от трахеи под углом около 75°. До своей первой верхнедолевой ветви он имеет длину около 5 см, что почти вдвое превышает длину правого бронха.
Правое бронхиальное дерево. Бронх правой верхней доли начинается от правого бронха в виде короткого ствола, который почти сразу делится на 3 сегментарных бронха (к переднему, боковому и заднему сегментам). Каждый из этих сегментарных бронхов делится на 2 или 3 ветви (рис. 3, 4, 5, 6, 7).
Бронх средней доли начинается самостоятельно от главного бронха или изредка является ветвью верхнедолевого. Среднедолевой бронх отходит от передне-внутренней поверхности главного бронха на 0,5—1,5 см ниже верхнедолевого. Обычно он отходит выше отверстия вторичного бронха задней зоны, иногда, наоборот, — ниже его. Поэтому зачастую при операции возникают трудности для ампутации нижней доли с помощью лигатуры en masse. Как правило, бронх средней доли делится на 2 сегментарных бронха.
Бронхи правой нижней доли. Первая бронхиальная ветвь в нижней доле есть заднесегментарный бронх или бронх к задней зоне. Он возникает сзади или на задне-боковой поверхности правого бронха, у начала нижней доли. Этот сегмент легкого иногда отделен от остальной части нижней доли щелью и является местом возникновения абсцессов легкого. Между задним и остальными сегментарными бронхами нижней доли правый бронх идет одним общим стволом на расстоянии 1—1,5 см, а затем делится на 2 (по Б. Э. Линбергу), а по некоторым авторам, — на 4—5 сегментарных бронхов.