Доступ при опухолях средостения. Операция при образованиях средостения
Важным условием быстрого, радикального и наименее травматичного производства операций на средостении следует считать рациональный, примененный индивидуально по отношению к данному больному, хирургический доступ. Разработанные в клинике широкие межреберные доступы без резекции или пересечения ребер позволяют легко обнажить и мобилизовать опухоль без особого риска повреждения органов и сосудов средостения. Двуплевральный доступ с рассечением грудины, по нашему мнению, может применяться только в исключительно редких случаях двустороннего расположения опухолей и кист средостения.
При загрудинных струмах мы в противоположность мнению ряда зарубежных хирургов предпочитаем доступ сверху — со стороны шеи. Разработка этого подхода показала положительные его качества и возможность удаления самых крупных загрудинных опухолей щитовидной железы без пересечения ключицы и грудины. Примененный нами способ повторного прошивания опухоли в виде буквы Z и подтягивания ее за нити с постепенным пересечением на зажимах внутри-капсулярных сосудов оказался весьма полезным и малотравматичным. При низко сидящих внутригрудных струмах был использован правосторонний переднебоковой и боковой подход. В этих случаях целесообразно также применение комбинированного шейно-торакального доступа.
При больших кистах средостения, когда трудно было отделить стенку кисты от крупных сосудов и органов, мы широко вскрывали кисту, удаляли ее содержимое и с помощью 0,25% раствора новокаина изнутри просвета кисты отслаивали ее оболочки от подлежащих органов и сосудов. Этот прием в значительной степени облегчал радикальное удаление всех оболочек кисты и предупреждал опасности травмы органов и сосудов средостения.
Методика операций на средостении изложена в наших статьях. Многочисленные истории болезни, приведенные в тексте, а также рисунки и схемы операций иллюстрируют атипичность многих вмешательств и опасности, возникающие во время манипуляций в средостении. Следует еще раз подчеркнуть целесообразность радикального удаления патологического очага, необходимость особо тщательного гемостаза в средостении и щажения органов, сосудов и нервов этой области. Методика определения слоя между опухолью, кистой, инородным телом и окружающими тканями и органами здесь является одним из существенных элементов операции. При этом ощущения пальцев хирурга, отслаивающих опухоль, очень важны для нахождения этого слоя, последующей мобилизации и удаления новообразования.
В статьях приводятся способы профилактики и лечения осложнений, возникающих во время операции. Среди них важнейшими являются различные методы переливания крови — простой, капельный, внутриартериальный и аортальный. Уделяется внимание также способам ликвидации гипоксии, отека легких и мозга, профилактике шока, пневмонии.
Послеоперационный период в хирургии средостения также в большой степени определяет исход операции. Создание отдельных палат, имеющих оборудование для кислородного дыхания и необходимые противошоковые средства, где специально обученный персонал постоянно наблюдает больного, абсолютно необходимо во всех отделениях торакальной хирургии. Такая организация обеспечивает хорошие результаты операций на средостении и предупреждает многие осложнения.
Заканчивая изложение, мы считаем необходимым привести сводные данные об исходах операций на средостении при различных заболеваниях.
Большинство больных, перенесших операцию, выздоровело (86%). Послеоперационная смертность составила 14% среди всех оперированных больных, а при некоторых заболеваниях, например при доброкачественных опухолях и кистах средостения, летальности совсем не наблюдалось.
Несмотря на достигнутые успехи несомненно необходим дальнейший прогресс хирургии средостения для еще более глубокого изучения патологии этой области, совершенствования методов диагностики, улучшения способов лечения ряда заболеваний, дальнейшего снижения числа послеоперационных осложнений и уменьшения, летальности.
