Кальцификация при загрудинном зобе. Клиника и осложнения загрудинного зоба
Кальцификация при загрудинном зобе обычно диффузная, локализующаяся внутри опухоли, реже кольцеобразная, капсулярная.
Применение пневмомедиастинографии может быть показано только при небольших загрудинных струмах, без признаков девиации трахеи. Последнее должно заставить с осторожностью относиться к введению воздуха в загрудинное пространство ввиду возможности асфиксии (увеличение девиации трахеи в связи с повышением давления в средостении, а также опасность развития гематомы).
Сдавление и девиация (искривление) трахеи являются также важным признаком загрудинного зоба (27 случаев из 56). Этот симптом закономерно и почти всегда появляется при одностороннем расположении зоба. Вклинение его в верхнюю апертуру грудной клетки должно обусловить отклонение трахеи в противоположную сторону, так как латеральная, передняя и задняя стенки груди не допускают роста опухоли, а медиальная более податлива. У некоторых больных струма сравнительно быстро и малозаметно погружается в грудную полость и «выскакивает» на шею только во время кашля и натуживания. В этих случаях внезапно наступает девиация трахеи, а это может закончиться асфиксией. Так, у одного нашего больного приступы удушья возникали внезапно во время выступления перед большой аудиторией. Появлялся цианоз, афония, расширение шейных вен. Питье воды ликвидировало эти неприятные явления. У другой больной во время исследования и пробы Вальсальвы появился удушливый кашель, стридорозное дыхание, пропал голос, наступил цианоз. Было отмечено как бы ущемление верхнего полюса опухоли в апертуре грудной клетки. Погружение опухоли за грудину быстро ликвидировало симптомы асфиксии. Аналогичное осложнение загрудинного зоба описали Б. З. Филиппчук (1955) и другие авторы.
Необходимо учитывать феномен ущемления загрудинного зоба и уметь осторожно вправлять последний. При невозможности вправления требуется неотложная трахеотомия с введением в трахею удлиненной трубки или трубки от аппарата для интратрахеального наркоза. Последняя вводится с помощью проводника.
Искривление трахеи при загрудинном зобе обычно заметно по отклонению от средней линии щитовидного хряща. У тучных больных это отклонение выявить труднее.
При двустороннем, иногда почти циркулярном окружении трахеи растущим загрудинным зобом определяются признаки сдавления ее (наши 3 наблюдения). В этих случаях асфиксия наступает позднее, чем при односторонней локализации струмы, так как обычно при таком окружении трахеи тканью струмы не наблюдается искривления оси трахеи. При сдавлении трахеи сужение ее просвета регистрируется на четких прицельных рентгенограммах, а также во время трахеоскопии.
Длительное сдавление трахеи приводит у ряда больных к трахеомаляции и другим тяжелым дегенеративным изменениям тканей трахеи (Б. З. Филиппчук). В некоторых случаях в результате такого сдавления развивается хронический бронхит, эмфизема легких.
Зудек (Sudeck, 1930), Г. М. Гуревич (1932) и другие авторы описывают симптомы «зобного сердца», являющиеся следствием длительно существующего стеноза трахеи при загрудинном зобе. Приводятся также отдельные наблюдения «зобной астмы», а иногда регистрируются случаи зобной смерти на почве тяжелых сердечнолегочных расстройств, вызванных загрудинным зобом. Растущая в тесном пространстве верхнего средостения и верхней апертуры грудной клетки струма может вызвать сдавление проходящих здесь нервов. При этом наблюдаются боли, а также ряд симптомов, иногда весьма тягостных для больного.
Прежде всего отмечается охриплость голоса, свидетельствующая о сдавлении или перерастяжении возвратного нерва (наши 11 наблюдений). Такая охриплость может временами проходить, а затем вновь появляться. Симптом этот характерен для загрудинных локализаций зоба, а также отчасти для «ныряющего» зоба. У ряда больных (наши 5 наблюдений) при ларингоскопии можно выявить легкий парез голосовой связки, который исчезает после удаления опухоли.
Симптом Хорнера встречается реже (4 наблюдения). Он наблюдается обычно при больших внутригрудных зобах, а также при зобах, локализующихся в верхнем отделе заднего средостения.
