Нужно отметить еще одно осложнение, возникающее при травме блуждающего нерва, — так называемый вагальный шок, который проявляется главным образом при травме шейного его отдела.
Оперируя на шее по поводу аневризм и опухолей, мы 4 раза наблюдали тяжелый вагальный шок, который характеризовался симптомами снижения артериального давления, урежения пульса (брадикардия), аритмией, цианозом и иногда потерей сознания. При этом с помощью обычных противошоковых мероприятий удалось вывести из шока всех больных.
При травме внутригрудных отделов вагусов явления шока встречаются реже, за исключением тех случаев, когда основной ствол или ветви нерва случайно захватываются в лигатуру. У таких больных после операции развиваются явления тяжелого шока, иногда со смертельным исходом (одно наше наблюдение).
А. А. Полянцев, а также мы в своей клинике наблюдали судорожное состояние больных во время операций на пищеводе под местной анестезией. У больного появляются клонические судороги, цианоз, падение артериального давления, потеря сознания. Это осложнение обычно проходит после применения сердечных средств, переливания крови, усиленной ингаляции кислорода. Аналогичные симптомы иногда имеют место и после вагосимпатической шейной блокады (А. А. Полянцев) и являются, по-видимому, следствием хотя и временного, но значительного понижения функции блуждающего нерва.
Все эти наблюдения говорят о необходимости учитывать возможность травмы вегетативной нервной системы при ранениях грудной полости и средостения, а также при торакальных операциях.
Весьма актуальным вопросом является профилактика и лечение осложнений, возникающих в результате травмы блуждающих и симпатических нервов.
Травмы грудного протока - хилоторакс
Грудной лимфатический проток — ductus thoracicus — почти целиком располагается в средостении. Поэтому его травма, а также часто следующий за нею хилоторакс рассматриваются в разделе патологии средостения, хотя это осложнение развивается в плевральной полости и может быть отнесено к патологии плевры.
Чаще всего ранение грудного протока наблюдается при операциях на шее и органах средостения (в литературе описано свыше 200 подобных осложнений). Реже эти повреждения встречаются при закрытой травме, ножевых и особенно редко при огнестрельных ранениях шеи и груди.
Повреждения шейной части грудного лимфатического протока имеют свои особенности. Обычно эти ранения наблюдаются при удалении опухолей, туберкулезных лимфатических узлов и аневризм левой половины шеи и левой надключичной области. Цезас (Zesas) к 1912 г. собрал 58 случаев таких повреждений ductus thoracicus во время операций, а В. М. Назаров (1913) — 62 случая.
По Мосту (Most, 1917) ранения грудного протока чаще всего имеют место после удаления туберкулезных лимфатических узлов.
П. Никотин (1947) из 20 операций по поводу аневризм левых подключичной и общей сонной артерий 11 раз наблюдал ранение грудного лимфатического протока. У 9 из этих 11 раненых перевязка протока в ране выполнена с благоприятными результатами. У 2 больных после этого развились лимфатические свищи, инфекция протока и септическое состояние, закончившееся летальным исходом.
Н. И. Махов (1952) описал 3 случая повреждения грудного протока при левостороннем удалении звездчатого симпатического узла. У этих больных с успехом была применена тампонада места ранения протока жировой клетчаткой.
По данным сборной статистики В. Н. Шевкуненко, из 20 больных с ранениями грудного протока, при которых использовался метод тампонады раны, у 17 развился свищ, а из 11 случаев применения лигатуры протока в 7 наступило выздоровление.
В институте Б.В. Петровского встретились с повреждением грудного лимфатического протока на шее 9 раз: у 6 больных при операциях по поводу аневризм левой надключичной области и у 3 — при удалении опухолей шеи. У всех этих больных ранение протока было замечено во время операции, что характеризовалось истечением молочного вида жидкости. Для облегчения поисков ductus thoracicus рекомендуют перед операцией давать больному пищу, содержащую большое количество жира (цит. по В. В. Москаленко, 1938). Чаще всего ранение ductus thoracicus наблюдалось вблизи от венозного угла, т. е. там, где внимание хирурга ввиду риска воздушной эмболии бывает повышенным. Тщательная изоляция левого венозного угла шеи, а в 2 случаях лигирование и пересечение внутренней яремной вены между двумя лигатурами помогли отыскать один или несколько стволиков поврежденного лимфатического протока и их перевязать. Ни у одного из этих больных никаких осложнений такая операция не вызвала и свищей не было зарегистрировано. Необходимо подчеркнуть, что столь благоприятные результаты ранения грудного протока наблюдаются не всегда.
