Лечение повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение повреждений тонкой и толстой кишки.
Большинство повреждений, вызванных проникающим ранением, подлежат простому ушиванию. Заднюю стенку желудка всегда следует осматривать со стороны полости малого сальника. Тупые повреждения желудка редки, и его резекция требуется в исключительных случаях.
Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки
Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки без повреждения всей толщи ее стенки не требует опорожнения; назогастральный зонд, возмещение объема жидкости и алиментарного баланса (путем внутривенной инфузии или еюностомии) необходимы в последующие 3—4 нед. Небольшие свежие раны или разрывы могут быть ушиты первично. Протяженные разрывы, значительная контузия тканей (обычно вызванные тупой травмой), вовлечение общего желчного протока или огнестрельное ранение требуют дуоденальной пластики и выключения привратника.
Вмешательство заключается в закрытии привратника через гастротомию и в восстановлении непрерывности ЖКТ наложением гастроеюностомии. Дополнение в виде СВ необязательно, а дополнение в виде «питающей» еюностомы при отсутствии противопоказаний весьма полезно для обеспечения энтерального питания. Операцию Уиппла следует оставить для массивных комбинированных панкреатодуоденальных повреждений; у пациентов в нестабильном состоянии вы должны разделить ее на этапы — вначале резецировать, а на следующий день выполнить реконструкцию.
Лечение повреждений тонкой и толстой кишки
Большинство разрывов ликвидируют простым ушиванием; в редких случаях, при наличии множественных разрывов в близком соседстве друг с другом, требуется сегментарная резекция с анастомозом конец в конец.
Запущенные, несвежие разрывы тонкой кишки, сопровождающиеся тяжелым перитонитом длительностью более 18—24 ч, чаще требуют наложения сто-мы, а не пластики.
Толстая кишка
С повреждениями правой или левой половины толстой кишки можно успешно справиться ушиванием или путем резекции с первичным анастомозом (при необходимости — на неподготовленной кишке). Выраженный перитонит диктует необходимость наложения колостомы. Современная тенденция заключается в стремлении избегать колостомы даже при серьезной фекальной контаминации у пациента в состоянии шока или при наличии сочетанных множественных внутрибрюшных повреждений.
Мы убеждены, однако, что недостатки колостомии всегда нужно сопоставлять с риском несостоятельности толстокишечного анастомоза (иногда с катастрофическими последствиями), чтобы цена решения — во что бы то ни стало обойтись без колостомии — не оказалась слишком высокой для проявленной хирургической бравады.
Прямая кишка
При отсутствии массивной фекальной контаминации небольшие повреждения прямой кишки могут быть просто ушиты. Во всех других случаях вмешательство должно быть дополнено проксимальной колостомией; больше всего для этого подходит петля сигмовидной кишки. Отмывание дистальной культи прямой кишки и пресакральный дренаж не являются необходимыми, за исключением распространенных повреждений с обширным иссечением кишки и серьезным загрязнением параректального пространства.
