Лечение повреждений почек и мочеточников. Лечение повреждений поджелудочной железы.
Обнаружение во время операции паранефральной гематомы обычно свидетельствует о повреждении почки, но в большинстве случаев происходит самостоятельное заживление. Обнажение почки показано при наличии распространенной пульсирующей гематомы или подозрении на разрыв почечных ворот.
При умеренных повреждениях могут быть произведены кортикальная ренорафия и дренирование; в редких случаях показана резекция полюса почки. Размозженная почка или повреждение ее сосудистых ворот требуют нефрэктомии.
Поврежденную почечную лоханку ушивают тонкими рассасывающимися нитями. Поврежденный мочеточник тщательно выделяют, избегая его ишемизации путем излишнего скелетирования. Первичная пластика с двойным стентирова-нием и рассасывающимися швами является непреложным правилом.
Повреждение самого верхнего или самого нижнего сегмента мочеточника требует приглашения на операцию уролога.
Лечение повреждений поджелудочной железы.
Передняя поверхность поджелудочной железы обнажается обычно через малый сальник путем разделения желудочно-ободочной связки; задняя поверхность головки обнажается приемом Кохера, в то время как для обнажения задней поверхности хвоста необходима мобилизация селезенки.
Состояние главного панкреатического протока — решающий критерий в оперативной стратегии повреждений поджелудочной железы. Операционная панкреатография (путем дуоденотомии и канюлизации дуоденального сосочка) может помочь в оценке состояния протока и осуществляется легче, чем интраоперационная эндоскопическая панкреатография, но на практике эти исследования выполняются очень редко. Если главный проток интактен (поверхностный дефект паренхимы), большинство повреждений поджелудочной железы требуют простого дренирования.
При более глубоких повреждениях паренхимы в области тела или хвоста железы, сопровождающихся разрывом главного протока, показана дистальная резекция поджелудочной железы (обычно со спленэктомией).
При глубоких повреждениях головки поджелудочной железы показано широкое дренирование: ведение неизбежного панкреатического свища проще, чем тонкокишечного, возникающего после фантастической первичной реконструкции с наложением панкреатикоеюноанастомоза по Ру.
Операцию Уиппла оставляют для массивных повреждений головки поджелудочной железы в сочетании с повреждением общего желчного протока и разрывом двенадцатиперстной кишки; операция сопровождается высокой летальностью и должна быть разделена на этапы - реконструкцию выполняют только после того, как состояние больного стабилизировано.