Диафрагмальная грыжа у детей. Формы диафрагмальных грыж
Симптомы диафрагмальных грыж весьма различны как по проявлению, так и по тяжести. Это нарушения пищеварительной, циркуляционной и дыхательной систем. От размера и расположения дефекта диафрагмы, наличия или отсутствия грыжевого мешка зависит степень перемещения брюшных внутренностей в плевральную полость, сдавления легкого, сердца и магистральных сосудов (А. В. Шацкий, С. Я. Долецкий, Grewe, Ney).
Больше половины всех грыж диафрагмы проходит через треугольное отверстие в задней части ее, чаще слева, в так называемое отверстие Бохдалека в плевро-перитонеальном канале и обычно не имеет грыжевого мешка. После рождения, как правило, нет никаких симптомов.
По мере наполнения петель кишечника содержимым и газами появляются затруднения дыхания и цианоз. Усиленное дыхание способствует дальнейшему проникновению внутренностей брюшной полости в плевральную полость. Затруднения дыхания и цианоз нарастают, становятся угрожающими и порой требуют срочного оперативного вмешательства. Это так называемое асфиктическое ущемление диафрагмальной грыжи (С. Я. Долецкий).
При осмотре ребенка бросаются в глаза цианоз и сильно учащенное дыхание. Живот впалый, ладьеобразный. Вместо обычного диафрагмального типа дыхания отмечается качательный тип («rocking type») с напряжением межреберных пространств. На стороне диафрагмальной грыжи имеется притупление при перкуссии и не слышно дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.
Над проникшими в грудную полость петлями кишечника обычно не прослушивается перистальтика.
Диагноз решает рентгенологическое исследование. На рентгенограмме видны наполненные газами петли кишечника и желудок, спавшееся легкое на стороне грыжи, средостение смещено в противоположную сторону.
Дифференцировать врожденную диафрагмальную грыжу приходится с врожденным кистозом легкого, послепневмонической воздушной полостью, с дупликатурой кишечника, а также с грыжей диафрагмы, наступающей после травмы. Распознавание основывается на клинических проявлениях, уточняется рентгенологически.
Грыжа диафрагмы через отверстие Морганьи (за грудиной) имеет грыжевой мешок, который ограничивает проникновение петель кишечника в средостение, поэтому нарушения дыхания и циркуляции менее выражены. Нарушения кишечной проходимости разной степени чаще отмечаются у более старших детей.
Грыжи пищеводного отверстия наступают вследствие слабого развития мышц вокруг него. Синонимы: hiatus hernia, короткий пищевод (brachyoesophagus), неправильное расположение пищевода в кардии (malposition cardioluberositaire), эктопия желудка.
При снижении тонуса кардиального сфинктера пищевод впадает в желудок не под острым, а под прямым или тупым углом. Этим облегчается обратное попадание содержимого желудка в пищевод с отрыжкой или постоянно (регургитация и рефлюкс).
Через расширенное пищеводное отверстие желудок проходит вверх, обычно без сопровождения брюшиной, т. е. без грыжевого мешка. Кардия при этом расположена над диафрагмой, блуждающие нервы чрезмерно расслаблены.