Причины закрытых травм у детей. Теории травмы селезенки детей
Выявление механизма закрытых повреждений печени и селезенки у детей играет определенную роль в дальнейшей тактике хирурга. По данным С. П. Левитского (1938), А. Е. Звягинцева (1946), Г. Ф. Николаева (1956), К. Д. Микеладзе, Е. И. Кузанова (1965), F. Glenn (1951), R. L. Kerry, W. W. Glas (1962), W. E. Mikesky и соавт. (1956), локализация повреждений органа часто зависит от механизма травмы.
При анализе наших клинических наблюдений механизм этого вида травмы был выяснен у 274 больных из 386; у 112 механизм повреждения выяснить не удалось. К этой группе относились дети, перенесшие сочетанные и комбинированные повреждения.
У больных с закрытыми повреждениями селезенки варианты механизма разрыва были следующими: в результате прямого удара— 89 детей; сдавления —32 ребенка; противоудара — 22 ребенка. У остальных 70 детей механизм повреждения селезенки выяснить не представлялось возможным.
По данным зарубежных авторов (Anderson N. А., 1939; Upadhyaja P., Simpson J. S., 1968; Touloukian R. J., 1968), в происхождении повреждений селезенки у детей преобладала уличная (транспортная) травма, которая составляла от 40 до 70% случаев всех повреждений органов брюшной полости. Среди больных с повреждением селезенки бытовая травма преобладала над уличной (транспортной) травмой.
Из числа существующих теорий, касающихся зависимости локализации и видов повреждений от характера механизма, заслуживает внимания концепция, предложенная Berger (1902), который полагал, что разрыв селезенки происходит по закону Паскаля, что «селезенка с мягкой, наполненной кровью тканью, заключенная в плотную оболочку, подобна пузырю, наполненному жидкостью».
По его мнению, прямой удар в область селезенки и передает давление с одинаковой силой во всех направлениях таким образом, что каждая квадратная единица площади капсулы испытывает одинаковое давление со стороны пульпы.
Разрыв же капсулы происходит в наиболее слабых местах, находящихся, по его мнению, на внутренней поверхности селезенки. Данная концепция нашла поддержку и в ряде работ других авторов (Waldman S., 1947; Pender В. W. Т., 1953). При этом подчеркивалось обязательность внезапности удара с возможным повышением внутри-брюшного давления в результате рефлекторного сокращения мышц передней брюшной стенки и диафрагмы.
Более частые разрывы внутренней поверхности селезенки отмечают Б.К. Финкельштейн (1905), Г. М. Герштейн (1923), Е. И. Кузанов (1961) и другие авторы. По данным Е. И. Кузанова, повреждения внутренней поверхности селезенки у взрослых отмечены в 2 раза чаще, чем наружной.
Механизм разрыва внутренней поверхности селезенки, по данным Шойнверт (цит. по Г. М. Герштейну— 1923), можно объяснить следующим образом: удар или падение рефлекторно вызывает сильный вдох; опустившаяся и сократившаяся диафрагма давит на верхний полюс селезенки и отдавливает его вниз; нижний полюс ее упирается в связку между диафрагмой и толстой кишкой.
Если на укрепленную селезенку приходится удар со стороны ребер, т. е. на выпуклую поверхность, то селезенка, придавленная к позвоночнику, уплощается, наружная поверхность ее сдавливается, внутренняя — растягивается и рвется. По данным Б. К. Финкельштейна (1905), этому же способствует и меньшая податливость капсулы на внутренней поверхности органа вследствие прикрепления в этом месте связок и сосудов (область ворот селезенки).
М. М. Крюков (1901), Т. К. Вальтер (1935), В. Я. Васильковая (1938), А. Г. Сосновский (1940), P. Upadhyaja, J. S. Simpson (1968) и другие хирурги в своих работах отмечают некоторое преобладание повреждений селезенки на выпуклой поверхности селезенки. Так, P. Upadhyaja, J. S.. Simpson у 27 из 30 наблюдаемых детей обнаружили разрыв селезенки на наружной поверхности.
