Частота прощупывания печеночного изгиба. Смещение правой кривизны толстой кишки
Причиной довольно частой прощупываемости fl. hepaticae является особенность ее положения, именно непосредственное соприкосновение с нижней поверхностью печени, на которой имеется даже вдавление (impressio colica hepatis), и прилегание ее к нижней части правой почки, вследствие чего изменение положения в этих органах, а особенно почки, способствует и опусканию правой кривизны; но несомненно, что шнуровка и стягивание талии поясками может также иметь в этом отношении известное значение. Отсюда вытекает, что при абсолютно нормальном положении органов брюшной полости правая кривизна ободочной кишки не должна вовсе прощупываться.
Однако же укорочение всего coli ascendentis, встречающееся довольно часто в результате его недоразвития (Curschmann) способствует тому, что кривизна может не лежать на предназначенном ей месте под печенью, и тогда она становится доступной для пальпации. В этом случае она, следовательно, прощупывается не благодаря патологическому опущению, частичному или общему, а только благодаря врожденной особенности развития.
Нечего говорить, что при энтероптозе правая кривизна опускается довольно часто, и тогда прощупываемость ее является обычным явлением.
Что касается возможности смешения правой кривизны с другими органами и образованиями в брюшной полости, то при беглой пальпации ее можно смешать с правой почкой и желчным пузырем. Однако же мягкая консистенция шаровидной опухоли, возможность в ней урчания, более высокое и при том более поверхностное расположение кривизны при внимательной пальпации гарантирует от смешения с правой почкой.
С увеличенным желчным пузырем ее смешать легче; но и здесь опять таки меняющиеся свойства кривизны, что несвойственно пузырю, отсутствие в ней маятникообразных пассивных движений, характерных для пузыря, и тупотимпанический перкуторный звук позволяет отличить кривизну от пузыря. Точно так же, если желчный пузырь прощупывается, то обычно бывает возможно установить над ним край печени, в большинстве таких случаев, измененной. Однако же дифференциальная пальпаторная диагностика бывает в некоторых случаях настолько трудна, что смешение правой кривизны, особенно если вокруг нее имеются воспалительные спайки, с желчным пузырем бывает даже законным.
Что касается диагностического значения пальпации правой кривизны, то помимо важности прощупывания ее при диагностике опухолей в области правого фланка и для понимания топографических отношений,—умение распознавать опущенную кривизну бывает важно при оценке местных болевых симптомов, при оценке признаков частичной непроходимости в этом отделе, чему способствуют опускание кривизны и перегибы в ней и пр.
Переходя к прощупыванию селезоночной левой кривизны, надо прежде всего сказать, что техника пальпации здесь та же, что и для правой, с той, конечно, разницей, что левая рука подводится под левый фланк, а правая пальпирует ниже левого подреберья. В общем в норме левая кривизна благодаря своему хорошему прочному прикреплению посредством lig. phrenico-colicum опускается редко и, будучи скрытой в левом подреберьи в области 9-10 ребра по подмышечной линии, не прощупывается вовсе. Однакоже в литературе имеется не мало указаний (Glenard, Berard, Payr, Adenot, Ferrier и др.) на патологическое опущение этой кривизны и тяжелые его последствия, сказывающиеся разнообразными клиническими признаками, — то расстройством отправления кишечника, то симптомами катарра, то болями и картиной непроходимости, то другими еще более скрытыми проявлениями. Если кривизна прощупывается, то она по своим пальпаторным свойствам мало отличается от правой кривизны.
Естественно, что физические свойства как правой кривизны, так и левой находятся в зависимости от наполнения их, от свойств содержимого и, наконец, от свойств стенок кишки. Всякий патологический процесс воспалительного характера, всякий язвенный процесс или развивающееся из стенки кишки новообразование меняет, с одной стороны, пальпаторные свойства кишки, а с другой — на основании изменения этих свойств позволяет пальпаторно диагносцировать различные заболевания.
