Какими бы ни были клиническая картина и абдоминальные проявления, всегда подспудно держите мысль о возможном остром аппендиците.
Острый аппендицит (ОА) описан в любом хирургическом руководстве, начиная с XIX столетия. Просматривая посвященные ему длинные главы, мы часто удивляемся, о чем там можно столько говорить?! Зная, что вы по горло сыты острым аппендицитом еще со студенческих лет, мы не собираемся повторять все заново. Обещаем быть краткими и не быть занудливыми.
Острый аппендицит — воплощающееся в инфекцию воспаление червеобразного отростка, данный рудиментарный орган варьирует по длине и расположению, что в какой-то мере обусловливает осложнения.
Даже стоматолог (но не гинеколог) может поставить диагноз острого аппендицита при его «классическом» варианте: срединно-абдоминальная «висцеральная» боль, смещающаяся в правый нижний квадрант живота и становящаяся «соматической». К этому добавляются клинические лабораторные проявления системного воспаления (инфекции) и, что более существенно, локализованные физикальные признаки раздражения брюшины. К сожалению (а может, и к счастью, иначе стоматологи лечили бы и ОА), на каждый «классический» случай приходится два «атипичных».
Конечно, вы знаетее, что острый аппендицит может быть «пропущен» у детей и стариков, а у менструирующих женщин его часто принимают за гинекологическое заболевание, что ретроцекальный и тазовый аппендицит значительно более проблематичны, этот диагноз должен всегда храниться в вашем сознании в списке дифференциальных диагнозов по крайней мере под №2.
Что же добавить такое, чего вы еще не знаете? Наверно, нечего. Но давайте подчеркнем некоторые моменты. Никогда не подтверждайте и не исключайте диагноз острого аппендицита нa основе наличия или отсутствия одного или нескольких симптомов, а также находок того, «что там должно быть» — обязательных вариантов не существует.
Некоторые хирурги с воодушевлением разрабатывают собственный «скрининг-тест» для острого аппендицита: «кашлевой» тест, симптом «подпрыгивания», «пожалуйста, вдавите своим животиком на мой палец» и т.д. Все эти тесты замечательны, но их чувствительность и специфичность далеки даже от 90% (о, извините, мы ведь обещали обойтись без процентов).
Истина в том, что точность диагноза острого аппендицита не может быть абсолютной. Вполне резонно основываться на клинической оценке и лабораторных данных, хотя и при этом 1—2 удаленных аппендикса из 10 будут нормальными (голубые). При большем их количестве вы можете прослыть лихим ковбоем, при меньшем — опасно осторожным.
Итак, вы укрепились в подозрении острого аппендицита, исключив (или по крайней мере поверив в это) гинекологическую и урологическую патологию, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит и все другое, что вместе называется «неспецифической абдоминальной болью». Должны ли вы сразу брать больного в операционную или нужны какие-либо дополнительные исследования?
