Спорные вопросы операции по поводу толстокишечной непроходимости.
Споры в основном ведутся вокруг первичного анастомоза и средств для достижения цели. Это проблема только для обструкции левой половины толстой кишки. Предоперационную кишечную ирригацию осуществляют для облегчения наложения первичного анастомоза между очищенной проксимальной толстой кишкой и прямой. Его целесообразность обсуждается в нашей статье, посвященной дивертикулиту (раздел «Фекология»). Ирригация существенно задерживает операцию и в этом смысле негативно отражается на контроле за течением заболевания. Альтернативой является субтотальная или тотальная абдоминальная колэктомия с анастомозом подвздошной кишки с сигмовидной или прямой. Это большая и длительная операция.
В обширном рандомизированном исследовании шотланских хирургов, сравнивающем два приведенных метода первичных анастомозов, не выявлено различий в уровне летальности и характере заживления анастомозов. Известно также несколько исследований плановых резекций толстой кишки предварительной механической подготовкой кишки и без таковой. И в них не выявлено каких-либо различий в заживлении анастомозов. Может быть, не совсем корректно сопоставлять скудное содержимое кишки при плановых операциях и массивное фекальное загрязнение в экстренной ситуации. Представляется, однако, что первичный анастомоз может быть не столь рискованным и при обструкции толстой кишки, если выполнить декомпрессию и удалить каловые массы с помощью отсоса и «сдаивания» содержимого из конца кишки перед ее соединением с прямой кишкой. Мы, как и другие авторы, накладываем анастомоз на «неподготовленной кишке» лишь в отдельных случаях.
Зачем вообще прибегать к первичному анастомозу, если это удлиняет время и осложняет операцию? Резекция по Хартманну и колостомия значительно проще и быстрее. Это не ситуация «все или ничего», но опытный хирург знает, что резекция по Хартманну часто является лучшим выбором при общем плохом состоянии больного или если опухоль не может быть удалена радикально. Около половины операций по Хартманну в последующем не подвергаются реконструкции, часто по вполне весомым причинам. Для менее опытных хирургов мы бы рекомендовали резекцию по Хартманну как операцию, всегда доступную к выполнению.
Играет ли какую-либо роль декомпрессивная колостомия без резекции зоны обструкции ? Это поэтапное вмешательство часто использовалось несколько десятилетий назад, обычно в виде трансверзостомы как первого этапа. Сегодня мы оставляем эту возможность для двух обстоятельств:
• Больной в крайне тяжелом состоянии и не может перенести большую операцию (например, пациент с обструктивной непроходимостью, возникшей на фоне инфаркта миокарда недельной давности). Здесь трансверзостома или даже цекостома, выполненные под местной анестезией, помогут ликвидировать непроходимость.
• Больной с явной распространенной злокачественной опухолью (это обсуждалось ранее).
Наши собственные предпочтения. Мы уверены, что сегодня у большинства пациентов резекция зоны обструкции и первичный анастомоз могут и должны выполняться безопасно. При обструкции сигмовидной кишки мы бы выполнили резекцию кишки с колоректальным анастомозом; если проксимальный отдел кишки переполнен содержимым или выглядит ишемизированным, мы бы осуществили субтотальную колэктомию и илеоректальный анастомоз. Это вмешательство предпочли бы и при обструкции в проксимальном отделе нисходящей кишки и в поперечной ободочной кишке, а операцию Хартманна бы оставили лишь для пациентов с высокой степенью риска или с большим дефицитом массы тела.
