Больные с таким типом заворота встречаются значительно реже. Возможно, у вас будет не более 4 таких случаев за всю жизнь. Обычно здесь нужна операция, при этом диагноз не так прост, как при завороте сигмовидной кишки. У пациентов выявляется клиническая и рентгенологическая картина ТКН. Но типично отсутствие газовой «тени» слепой кишки в правом нижнем квадранте живота. Вместо этого плохо фиксированная и избыточно развитая слепая кишка смещается вверх и влево и визуализируется в эпигастрии или левом подреберье — наряду с западением в правом нижнем квадранте живота.
Может быть виден единственный уровень жидкости, находящийся в смещеной слепой кишке и часто принимаемый за изображение желудка. В сомнительных случаях и при отсутствии перитонеальных симптомов используйте клизму с гастрографином, которая продемонстрирует характерный «клюв» в правой половине толстой кишки.
Описаны отдельные случаи колоноскопической декомпрессии при завороте слепой кишки, однако сложность этой процедуры и сомнительность результата делают оперативное лечение методом выбора. Но что конкретно выбрать? Существующее противостояние сторонников фиксации слепой кишки — цекопексии и приверженцев обязательной резекции, видимо, никогда не закончится. А вот избранный нами подход: прежде всего разверните заворот слепой кишки; скручивание произошло по часовой стрелке — раскрутите мобильную слепую кишку. Если после разворота кишка выглядит гангренозной или жизнеспособность ее сомнительна, приступайте к правосторонней гемиколэктомии.
Первичный анастомоз обычно выполним, но иногда обстоятельства делают предпочтительнее наложение стомы. В этом случае выведите тонкую кишку как концевую илеостому и конец ушитой толстой кишки через одно и то же стомическое отверстие. Такая комбинированная «двуствольная» стома позволяет в последующем довольно просто закрыть стому и восстановить непрерывность ЖКТ.
Если слепая кишка жизнеспособна, никакого смысла резецировать ее нет. Зачем удалять здоровый орган, который может быть просто фиксирован? Для предотвращения рецидива фиксируйте мобильную слепую кишку к боковой брюшной стенке, т.е. выполните цекопексию. Начните с декомпрессии слепой кишки, «сдаивая» ее содержимое в каудальном направлении к трубке, введенной в прямую кишку, чтобы облегчить наложение поддерживающих швов на истонченную стенку кишки. Цекопексия заключается в подшивании слепой кишки по всей ее длине к боковой стенке живота. Используйте нерассасывающуюся нить и делайте большие серозно-мышечные стежки на кишке и глубокие стежки на брюшной стенке.
Некоторые хирурги выкраивают лоскут париетальной брюшины и подшивают его к передней стенке купола слепой кишки. Цекостомия, трубчатая или «зрелая» (фиксированная к коже), рассматривается в литературе в качестве альтернативы цекопексии. Думаем, эта идея не из лучших: зачем превращать простую и ясную процедуру (т.е. цекопексию) в другую, потенциально опасную контаминацией и осложнениями (т.е. колостомию)?
а - Заворот слепой кишки, рентгенограмма в прямой проекции. Два больших уровня жидкости в растянутой петле толстой кишки и небольшое растяжение газом тонкой кишки образуют картину «кофейного зерна».
Ворота расширенной петли формируют перекрученная брыжейка и выступающие части правой подвздошной ямки.
б - Обзорная рентгенограмма брюшной полости при завороте сигмовидной кишки. Две смежных окружности (S) сильно расширенной сигмовидной кишки.
в - Колоноскопическая картина перекрученной кишки при толстокишечном завороте.
г - Видно сужение с гладкой поверхностью (показано стрелкой). Проксимальнее места сужения сигмовидная кишка значительно расширена. Клизма с барием.
